ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

Я работал(а) в ____________________________________________________

(наименование юридического лица, его структурного подразделения)

в ___________________________________________________________________

(должность, выполняемая работа)

на условиях трудового договора (контракта) от __.__.______ № ________.

«___» __________ _______ г. при исполнении трудовых обязанностей _____________________________________________________________________

(указать обстоятельства причинения вреда)

мне было причинено увечье (иное повреждение здоровья) ___________________________. Актом о несчастном случае на производстве от «__» ___________ _____ г. № ____ по форме Н-1 степень вины потерпевшего установлена в размере ___ процентов, причиной несчастного случая признано _____________________________________________________________________.

(указать причины, приведшие к несчастному случаю)

Врачебно-консультативной комиссией (или МРЭК) от ____________ было дано заключение о необходимости временного перевода меня на другую более легкую работу.

Мой средний заработок до увечья составлял ___________ рублей.

Соответствующей работы в указанный период мне предоставлено не было.

В результате сумма невыплаченного мне среднемесячного заработка до восстановления моей трудоспособности составила _________ рублей.

В результате указанного несчастного случая мне также причинен моральный вред ________________________________________________________________

(указать, в чем именно он выражается, например нравственные страдания,

_____________________________________________________________________

невозможность продолжать активную общественную жизнь, потеря работы и др.

_____________________________________________________________________.

или физические страдания, причиненные физической болью)

В соответствии со ст.933, 954 Гражданского кодекса Республики Беларусь, Положением о страховой деятельности в Республике Беларусь, утвержденным Указом Президента Республики Беларусь от 25.08.2006 № 530, руководствуясь ст.6 Гражданского процессуального кодекса Республики Беларусь,

ПРОШУ:

1. Взыскать с _____________________________________________________

(наименование (Ф.И.О.) ответчика)

в мою пользу ________________________ руб., составляющих среднемесячный заработок до восстановления моей трудоспособности.

При этом взыскать __________________________________ руб. компенсации причиненного мне морального вреда. Всего ____________________________ руб.

2. В подтверждение моих исковых требований вызвать на судебное заседание для подтверждения исковых требований свидетелей(ля) ____________

_____________________________________________________________________.

(Ф.И.О., адрес регистрации, телефон)

От редакции «Бизнес-Инфо» С 21 марта 2025 г. действует форма акта о несчастном случае на производстве согласно приложению 5 к постановлению Минтруда и соцзащиты и Минздрава от 04.10.2024 № 81/144.

02.05.2019

Александр Родионов, начальник юридического отдела по Минской области Управления координации правового сопровождения Юридического департамента открытого акционерного общества «Белагропромбанк»

Для более детального изучения см.:

Исковые заявления о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья, а также в связи со смертью кормильца.