_________________________________________________________________
(наименование организации, структурного подразделения)

НАРЯД-ДОПУСК № _____
на производство работ повышенной опасности

1. Ответственному исполнителю работ _________________________________

(должность (профессия), фамилия, имя, отчество)

поручается с бригадой в составе ________ человек произвести следующие работы ____________________________________________________________________

(наименование работ, место их проведения)

2. На выполнение работ ____________________________________________

(наименование работ, место их

____________________________________________________________________

проведения, условия их выполнения)

необходимы:

материалы ___________________________________________________________

оборудование (механизмы) ______________________________________________

инструменты, приспособления ___________________________________________

средства коллективной защиты ___________________________________________

средства индивидуальной защиты ________________________________________

средства контроля состояния воздуха рабочей зоны _________________________

3. При подготовке и производстве работ обеспечить выполнение следующих мер безопасности _____________________________________________________

(перечисляются мероприятия и средства

_____________________________________________________________________

по обеспечению безопасности труда, последовательность работ)

4. Особые условия производства работ: _______________________________

_____________________________________________________________________

5. Приложения: ___________________________________________________

(наименование схем, чертежей (эскизов) и другой

_____________________________________________________________________

технической документации)

6. Начало работы в ___ ч ___ мин «___» ___________________ _____ г.

Окончание работы в ___ ч ___ мин «___» ___________________ _____ г.

7. Ответственным руководителем работ назначается ____________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________

     (дата выдачи наряда-допуска)

9. Наряд-допуск принял:

__________________________

     (дата принятия наряда-допуска)

10. Состав бригады и отметка о прохождении ими целевого инструктажа по охране труда:

11. С условиями работы ознакомил ответственного исполнителя работ и членов бригады, целевой инструктаж по охране труда с ними провел:

__________________________

  (проведения целевого инструктажа)

12. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил:

________________________

  (дата принятия наряда-допуска)

13. Анализ состояния воздуха рабочей зоны перед началом работ и в период проведения работ:

14. Рабочее место (место производства работ) и условия работы проверены, меры безопасности, указанные в пунктах 3, 4, обеспечены:

_____________

         (дата)

15. Работать разрешаю:

_____________

         (дата)

16. Работа начата в ____ ч ____ мин «___» ____________ _____ г.

_____________

         (дата)

17. Изменения в составе бригады:

18. Работы выполнены в полном объеме, материалы, инструменты и приспособления убраны, рабочее место проверено, состав бригады выведен с места производства работ.

Наряд-допуск закрыт в ______ ч ______ мин «___» ______________ ______ г.