Материал помещен в архив. Актуальный материал по теме см. здесь

НОМЕНКЛАТУРА ДЕЛ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОСОБЕННОСТИ СОСТАВЛЕНИЯ

Вопросы хранения медицинской документации

Медицинская документация - это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий, проводимых в организациях здравоохранения. Такое понятие используется в нормативных правовых актах Республики Беларусь.

Так, согласно Закону Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2435-XII «О здравоохранении» в медицинские документы вносится запись о факте ознакомления с правилами внутреннего распорядка для пациентов (ст.43), отметка о согласии на простое медицинское вмешательство (ст.44), отказ от оказания медицинской помощи (ст.45) и др.

Организации здравоохранения выдают выписки из медицинских документов, медицинские справки о состоянии здоровья и другие документы, содержащие информацию о состоянии здоровья пациента. Медицинская документация в определенных ситуациях может рассматриваться как объект судебно-медицинской экспертизы (ст.46 названного Закона).

На организации здравоохранения возложена обязанность хранения медицинских документов в соответствии с требованиями сохранения врачебной тайны.

В целях обеспечения сохранности в медицинских организациях местными распорядительными и исполнительными органами принимаются специальные распорядительные документы. Например, приказом Комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета от 05.07.2013 № 418 «Об усилении мер по сохранности медицинской документации» предписано главным врачам под персональную ответственность обеспечивать сохранность медицинской документации.

В настоящее время нет единого классификатора медицинской документации по видам и разновидностям, что усложняет учет документов в организациях здравоохранения, а также приводит к ведению медицинскими работниками документации (в том числе отчетов) неустановленной формы. В целях упорядочения ведения медицинской документации Министерством здравоохранения Республики Беларусь издан приказ от 05.05.2006 № 365 «О сокращении объемов медицинской документации в организациях здравоохранения», который запрещает вводить и использовать формы медицинской документации, не утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Медицинскую документацию принято разделять на учетную и отчетную. Различными нормативными правовыми актами утверждаются формы первичной медицинской документации, чаще всего приказами Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Обеспечению сохранности медицинской документации мешает отсутствие перечня документов с указанием сроков хранения. Поскольку медицинская документация относится к специальной документации, сроки ее хранения не установлены в перечне типовых документов Национального архивного фонда Республики Беларусь, образующихся в процессе деятельности государственных органов, иных организаций и индивидуальных предпринимателей, с указанием сроков хранения (приложение 1 к постановлению Министерства юстиции Республики Беларусь от 24.05.2012 № 140).

Единственный выход в сложившейся ситуации - ведение номенклатуры дел организации здравоохранения.

Номенклатура дел организации здравоохранения составляется в соответствии с ее штатным расписанием по структурному, структурно-функциональному (в соответствии со штатным расписанием, а также управленческими функциями и направлениями деятельности) или функциональному (в соответствии с направлениями деятельности организации здравоохранения) принципам.

Принципы построения номенклатуры дел

Независимо от принципа построения номенклатуры дел ее структурными элементами будут разделы, которые могут делиться на подразделы. Названиями разделов (подразделов) номенклатуры дел являются наименования структурных подразделений и (или) управленческие функции или направления деятельности организации здравоохранения.

При использовании структурного принципа построения номенклатуры дел названиями ее разделов будут наименования структурных подразделений организации здравоохранения, расположенные в соответствии со штатным расписанием.

Пример 1. Аппарат управления 2. Бухгалтерия 3. Стационар 4. Рентгенологическое отделение … 14. Отдел охраны труда 15. Архив 16. Профессиональный союз

Функциональный принцип построения применяется в бесструктурных организациях. Названиями разделов номенклатуры дел, построенной по функциональному принципу, будут управленческие функции или направления деятельности организации здравоохранения.

Пример 1. Руководство 2. Бухгалтерский учет и отчетность 3. Хирургия 4. Рентгенология … 7. Обеспечение охраны труда 8. Работа архива

Наиболее оптимальный принцип построения номенклатуры дел организации здравоохранения - структурно-функциональный, при котором для реализации определенных функций и направлений деятельности организации создаются структурные подразделения, а выполнение конкретных функций возлагается на отдельных работников.

При построении номенклатуры дел по структурно-функциональному принципу названиями ее разделов будут наименования структурных подразделений и управленческих функций или направлений деятельности, выполняемых отдельными работниками.

Пример 1. Аппарат управления 1.1. Главный врач 1.2. Заместитель главного врача по медицинской части 1.3. Заместитель главного врача 2. Бухгалтерия 3. Терапевтическое отделение 3.1. Заведующий отделением - врач-терапевт 3.2. Врач-терапевт … 4. Хирургическое отделение … 7. Клинико-диагностическая лаборатория … 10. Архив 11. Профессиональный союз

Деление на подразделы, например, раздела «Терапевтическое отделение» будет зависеть от того, хранятся ли все документы врачей-терапевтов у заведующего отделением или в кабинетах врачей.

Независимо от принципа построения номенклатуры дел и структуры организации здравоохранения в первый раздел номенклатуры включаются дела службы документационного обеспечения управления.

Заголовки дел в разделах (подразделах) номенклатуры дел систематизируются по группам в зависимости от значимости и взаимосвязи дел в следующем порядке:

• нормативные правовые акты Республики Беларусь (законы Республики Беларусь, декреты, указы Президента Республики Беларусь, постановления Совета Министров Республики Беларусь и др.);

• учредительные документы организации здравоохранения (устав, положение и др.);

• распорядительные и методические документы вышестоящих организаций (постановления, приказы, указания и др.);

• распорядительные документы организации здравоохранения (приказы, распоряжения и др.);

• организационные документы (положения, инструкции, правила, клинические протоколы, методические рекомендации и др.);

• протоколы;

• планы;

• отчеты;

• договоры;

• справочно-информационные документы (акты, справки, информации, ведомости, учеты и др.);

• переписка;

• учетно-регистрационные формы (журналы, картотеки и др.);

• номенклатура дел организации здравоохранения и выписки из нее.

Порядок заполнения граф номенклатуры дел

В графе 1 номенклатуры дел указываются индексы дел, обозначаемые арабскими цифрами и состоящие из номера раздела номенклатуры дел и порядкового номера дела в пределах данного раздела. Индекс номенклатуры дел может быть сложным, если раздел номенклатуры дел делится на подразделы.

В графе 2 номенклатуры дел указываются названия разделов (подразделов) номенклатуры и заголовки включенных в них дел. В заголовке дела указываются название вида заводимого дела (документы, переписка, карта, журнал) или разновидностей включенных в него документов (приказы, протоколы, планы, отчеты, акты и т. д.), а также тема (содержание) дела.

Например, карты учета диспансерного наблюдения лиц группы Д (III) (граждан, имеющих хронические заболевания) находятся в кабинете участкового врача в специальном ящике в виде картотеки, разбитой по месяцам года и нозологическому принципу, что помогает рационально планировать работу с диспансерным контингентом в течение года. Соответственно, в номенклатуру дел будет включен заголовок «Картотека учета диспансерного наблюдения лиц группы Д (III)».

В заголовке дела может указываться номер формы соответствующего документа, например: «Ведомость учета посещений, заболеваний и пролеченных больных врачом в амбулаторно-поликлинических организациях» (форма № 025-3/у-07 - приложение 7 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.08.2007 № 710 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических организациях»).

Отдельные категории дел включаются в номенклатуру дел под одним индексом, например, медицинские карты амбулаторных больных (форма 025/у-07 - приложение 1 к названному приказу № 710). Аналогичным образом в номенклатуру дел включаются личные карточки работников, их трудовые книжки.

В графе 4 номенклатуры дел указываются сроки хранения дел, номера пунктов согласно нормативным правовым актам Республики Беларусь, локальным нормативным правовым актам, устанавливающим перечни документов с указанием сроков хранения. Названия и выходные данные нормативных правовых актов, использованных при определении сроков хранения дел, указываются в конце номенклатуры дел перед наименованием должности, собственноручной подписью и расшифровкой подписи лица, составившего номенклатуру дел.

Пример Номенклатура дел составлена на основании перечня типовых документов Национального архивного фонда Республики Беларусь, образующихся в процессе деятельности государственных органов, иных организаций и индивидуальных предпринимателей, с указанием сроков хранения, установленного постановлением Министерства юстиции Республики Беларусь от 24.05.2012 № 140.

Сроки хранения документов могут устанавливаться также в соответствии с требованиями иных нормативных правовых актов Республики Беларусь. В таком случае в графе 4 указывается пункт соответствующего нормативного правового акта, его название, дата и номер, а также сведения о том, когда и кем он был утвержден.

Пример   Индекс дела Название раздела (подраздела), заголовок дела (тома, части) Количество дел (томов, частей) Срок хранения дела (тома, части) и и № пунктов по перечню Примечание 1 2 3 4 5   4. …       …         4-12 Истории родов (форма № 096/у)   50 лет п.13 приложения 21 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.09.2007 № 774 Сдаются в архив …

Если нормативные правовые акты не содержат сведений о сроках хранения каких-либо видов (разновидностей) документов, соответствующее решение принимает экспертная комиссия (ЭК) организации здравоохранения исходя из практической ценности документов.

В качестве справочного материала при установлении сроков хранения документов на заседании экспертной комиссии можно использовать приказ Министерства здравоохранения СССР от 30.05.1974 № 493 «О введении в действие перечня документов со сроками хранения министерства здравоохранения СССР, органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения», раздел 7 перечня типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденного Начальником Главного архивного управления при Совете Министров СССР 15.08.1988.

В таком случае в графе 5 номенклатуры дел указываются дата и индекс (номер) протокола, фиксирующего решение экспертной комиссии об установлении срока хранения данного дела (категории дел).

Пример   Индекс дела Название раздела (подраздела), заголовок дела (тома, части) Количество дел (томов, частей) Срок хранения дела (тома, части) и № пунктов по перечню Примечание 1 2 3 4 5   3.1. Врач-терапевт       …         3.1-6 Журнал учета инфекционных заболеваний, пищевых отравлений, осложнений после прививки (форма № 060/у)   3 года Протокол заседания ЭК 21.12.2015 № 4 …

Сокращение сроков хранения документов, указанных в нормативных правовых актах Республики Беларусь, не допускается.

11.10.2016

Екатерина Дернович, научный сотрудник отдела документоведения Белорусского научно-исследовательского института документоведения и архивного дела