Приложение 3 к постановлению Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь 31.12.2010 № 100 (в редакции постановления Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь 31.03.2023 № 13) |
Форма
СПРАВКА
о доходах, исчисленных и удержанных суммах подоходного налога с физических лиц
за _______________ год
(четыре цифры года)
1. Данные о налоговом агенте
1.1. Учетный номер плательщика | |
1.2. Полное наименование, место нахождения организации (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), место жительства индивидуального предпринимателя) | |
1.3. Код месяца, в котором начислены дивиденды | |
1.4. Общая сумма прибыли, распределенной в качестве дивидендов | |
1.5. Сумма дивидендов, полученная белорусской организацией, начислившей дивиденды | |
1.6. Контактный телефон | |
2. Данные о физическом лице - получателе доходов | |
2.1. Фамилия | |
2.2. Собственное имя | |
2.3. Отчество (если таковое имеется) | |
2.4. Идентификационный номер | |
2.5. Цифровой код страны гражданства (подданства) | |
2.6. Данные о реквизитах документа, удостоверяющего личность иностранных граждан (подданных), лиц без гражданства (подданства), не имеющих разрешения на постоянное проживание в Республике Беларусь, или иного документа, его заменяющего, предназначенного для выезда за границу и выданного соответствующим органом государства гражданской принадлежности либо обычного места жительства иностранных граждан (подданных) либо лиц без гражданства (подданства) или международной организацией (далее - документ) | |
2.6.1. Вид документа | |
2.6.2. Серия и номер документа | |
2.6.3. Дата выдачи документа | |
2.7. Адрес места жительства (места пребывания) граждан государств - участников Содружества Независимых Государств | |
2.7.1. Регион (область) | |
2.7.2. Район | |
2.7.3. Город или иной населенный пункт | |
2.7.4. Улица | |
2.7.5. Дом | |
2.7.6. Корпус | |
2.7.7. Квартира | |
2.8. Идентификационный код (номер) налогоплательщика, присвоенный ему в государстве гражданства (подданства) |
3. Ставка подоходного налога с физических лиц _________
3.1. Начислено доходов
Код месяца |
Код дохода |
Сумма |
Код месяца |
Код дохода |
Сумма |
Код месяца |
Код дохода |
Сумма |
Итого за месяц |
X |
Итого за месяц |
X |
Итого за месяц |
X |
|||
В том числе:
3.1.1. Доходы, освобождаемые от подоходного налога с физических лиц
Код месяца |
Код дохода |
Сумма |
Код месяца |
Код дохода |
Сумма |
Код месяца |
Код дохода |
Сумма |
Итого за месяц |
X |
Итого за месяц |
X |
Итого за месяц |
X |
|||
3.1.2. Доходы, в отношении которых не производится исчисление подоходного налога с физических лиц
Код месяца |
Код дохода |
Сумма |
Код месяца |
Код дохода |
Сумма |
Код месяца |
Код дохода |
Сумма |
Итого за месяц |
X |
Итого за месяц |
X |
Итого за месяц |
X |
|||
3.2. Налоговые вычеты
3.2.1. Стандартные налоговые вычеты
Код месяца |
Код вычета |
Размер |
Код месяца |
Код вычета |
Размер |
Код месяца |
Код вычета |
Размер |
Итого за месяц |
X |
Итого за месяц |
X |
Итого за месяц |
X |
|||
3.2.2. Социальные налоговые вычеты
Код месяца |
Код вычета |
Размер |
Код месяца |
Код вычета |
Размер |
Код месяца |
Код вычета |
Размер |
Итого за месяц |
X |
Итого за месяц |
X |
Итого за месяц |
X |
|||
3.2.3. Имущественные налоговые вычеты
Код месяца |
Код вычета |
Размер |
Код месяца |
Код вычета |
Размер |
Код месяца |
Код вычета |
Размер |
Итого за месяц |
X |
Итого за месяц |
X |
Итого за месяц |
X |
|||
3.2.4. Профессиональные налоговые вычеты
Код месяца |
Код вычета |
Размер |
Код месяца |
Код вычета |
Размер |
Код месяца |
Код вычета |
Размер |
Итого за месяц |
X |
Итого за месяц |
X |
Итого за месяц |
X |
|||
3.3. Вычеты (расходы) по операциям с ценными бумагами или финансовыми инструментами срочных сделок, беспоставочными внебиржевыми финансовыми инструментами
Код месяца |
Код вычета (расхода) |
Размер |
Код месяца |
Код вычета (расхода) |
Размер |
Код месяца |
Код вычета (расхода) |
Размер |
3.4. Расходы по операциям доверительного управления денежными средствами
Код месяца |
Код расхода |
Размер |
Код месяца |
Код расхода |
Размер |
Код месяца |
Код расхода |
Размер |
3.5. Расходы по операциям от участия в фондах банковского управления
Код месяца |
Код расхода |
Размер |
Код месяца |
Код расхода |
Размер |
Код месяца |
Код расхода |
Размер |
3.6. Сумма исчисленного подоходного налога с физических лиц
Код месяца |
Сумма |
Код месяца |
Сумма |
Код месяца |
Сумма |
Код месяца |
Сумма |
В том числе:
3.6.1. Сумма исчисленного подоходного налога с физических лиц с дивидендов
Код месяца |
Сумма |
Код месяца |
Сумма |
Код месяца |
Сумма |
Код месяца |
Сумма |
4. Общие суммы дохода, льгот и подоходного налога с физических лиц за год
Общая сумма начисленного дохода | |
Общая сумма доходов, освобождаемых от подоходного налога с физических лиц | |
Общая сумма доходов, в отношении которых не производится исчисление подоходного налога с физических лиц | |
Общая сумма стандартных налоговых вычетов | |
Общая сумма социальных налоговых вычетов | |
Общая сумма имущественных налоговых вычетов | |
Общая сумма профессиональных налоговых вычетов | |
Общая сумма вычетов (расходов) по операциям с ценными бумагами или финансовыми инструментами срочных сделок, беспоставочными внебиржевыми финансовыми инструментами | |
Общая сумма расходов по операциям доверительного управления денежными средствами | |
Общая сумма расходов по операциям от участия в фондах банковского управления | |
Общая сумма исчисленного подоходного налога с физических лиц, в том числе: | |
общая сумма исчисленного подоходного налога с физических лиц по дивидендам | |
Общая сумма удержанного подоходного налога с физических лиц, в том числе: | |
общая сумма удержанного подоходного налога с физических лиц по дивидендам |
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) _____________ |
____________________ | |
(подпись) |
(инициалы, фамилия) | |
М.П.* |
____________________
(дата)
_____________________
* Печать может не проставляться субъектами хозяйствования, которые в соответствии с законодательными актами вправе не использовать печать.