Приложение 2
к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь
и Министерства здравоохранения Республики Беларусь
27.01.2004 № 5/3

Форма НП

1.  Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего _____________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Дата и время несчастного случая  _________________________________________________

(число, месяц, год, часы суток)                        

3. Количество полных часов, отработанных от начала смены до несчастного случая,  _______

________________________________________________________________________________

4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает(ал) потерпевший,  ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4.1. место нахождения организации, нанимателя, страхователя __________________________

________________________________________________________________________________

4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя _______________________

________________________________________________________________________________

4.3. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя) __

________________________________________________________________________________

5. Наименование и место нахождения организации, нанимателя, страхователя, где произошел несчастный случай: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай, _____________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Сведения о потерпевшем:

6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)

6.2. возраст _____________________________________________________________________

                 (количество полных лет)

6.3. профессия (должность), разряд (класс) ___________________________________________

________________________________________________________________________________

6.4. общий стаж работы ___________________________________________________________

                                     (количество лет, месяцев, дней)

6.5. вводный инструктаж по охране труда ____________________________________________

(дата проведения)                               

6.6. медицинские осмотры:

6.6.1. предварительный при поступлении на работу ___________________________________

(дата, не требуется)                     

6.6.2. периодический _____________________________________________________________

                               (дата последнего осмотра, не требуется)

7. Диагноз  ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического, токсического опьянения ______________________________________________________________________

(на основании медицинского заключения с указанием степени опьянения)         

9. Обстоятельства несчастного случая: _______________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Вид происшествия ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

11. Причины несчастного случая: ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

12. Свидетели несчастного случая: __________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

________________________________________________________________________________

место работы, адрес места жительства)

________________________________________________________________________________

13. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобного происшествия: ____________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

нанимателя, страхователя ______________________

____________________

                                       (должность, подпись)

 (инициалы, фамилия)

Если проводилось специальное расследование данного несчастного случая, вместо вышеуказанных подписей производится следующая запись: «Настоящий акт составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда  ______________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),        

________________________________________________________________________________

должность, наименование структурного подразделения Департамента государственной инспекции труда

________________________________________________________________________________

Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь, дата заключения)