Рубрики
Инструменты поиска
Сообщество
Избранное
Мой профиль
Войти
| Приложение 5 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь 14.08.2015 № 51/94 |
Форма НП
| УТВЕРЖДАЮ | |||
| __________________________________________ | |||
|
(должность (при ее наличии) | |||
| ____________________ |
__________________ | ||
|
(подпись страхователя) |
(инициалы, фамилия) | ||
| ________________ | |||
|
(дата) | |||
АКТ № _________
о непроизводственном несчастном случае
| _______________________ |
_____________________ |
|
(место составления) |
1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего _____________________________________________________________________
2. Дата и время несчастного случая _______________________________________
_____________________________________________________________________
3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая _____________________________________________________
4. Полное наименование страхователя, у которого работает (работал) потерпевший _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4.1. юридический адрес страхователя ______________________________________
_____________________________________________________________________
4.2. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь, вышестоящая организация (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший страхователя) _______________________________________
_____________________________________________________________________
5. Наименование и место нахождения организации, на территории которой произошло травмирование, страхователя: __________________________________
_____________________________________________________________________
5.1. структурное подразделение (цех, участок), место, где произошел несчастный случай _______________________________________________________________
6. Сведения о потерпевшем:
6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
6.2. возраст (количество полных лет) _______________________________________
6.3. профессия (должность) ______________________________________________
разряд (класс) _____________________________________________________
6.4. вводный инструктаж по охране труда ___________________________________
6.5. инструктаж по охране труда ___________________________________________
6.6. медицинский осмотр ________________________________________________
6.7. предсменный (перед началом работы, смены) медицинский осмотр либо освидетельствование на предмет нахождения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения _________________________________
_____________________________________________________________________
7. Диагноз ____________________________________________________________
8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения либо в состоянии, вызванном потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ ____________________
_____________________________________________________________________
9. Обстоятельства несчастного случая: ____________________________________
_____________________________________________________________________
10. Вид происшествия __________________________________________________
11. Причины несчастного случая: _________________________________________
_____________________________________________________________________
12. Свидетели несчастного случая: ________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению подобных происшествий: ________________________________________________
_____________________________________________________________________
| Уполномоченное должностное лицо организации, страхователя (страхователь - физическое лицо) |
_________________ | ________________ | ||
|
(должность (при |
(инициалы, фамилия) | |||
| __________________ | ||||
|
наличии), дата, подпись) |
||||
| Лица, принимавшие участие в расследовании: |
||||
| уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников) |
__________________ | ________________ | ||
|
(дата, подпись) |
(инициалы, фамилия) | |||
| специалист по охране труда организации, страхователя (лицо, на которое возложены обязанности специалиста по охране труда, руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель), аккредитованного на оказание услуг в области охраны труда) |
__________________ | ________________ | ||
|
(должность, дата, подпись) |
(инициалы, фамилия) | |||
| представитель страховщика (при участии в расследовании) |
__________________ | ________________ | ||
|
(должность, дата, подпись) |
(инициалы, фамилия) | |||
| потерпевший или лицо, представляющее его интересы на основании доверенности, оформленной в установленном законодательством порядке, либо один из близких родственников погибшего (при участии в расследовании) |
__________________ | ________________ | ||
|
(дата, подпись) |
(инициалы, фамилия) | |||
| другие лица, принимавшие участие в расследовании: |
__________________ | ________________ | ||
|
(должность, дата, подпись) |
(инициалы, фамилия) | |||
| __________________ | ________________ | |||
|
(должность, дата, подпись) |
(инициалы, фамилия) |
Если проводилось специальное расследование данного несчастного случая, вместо вышеуказанных подписей производится следующая запись: «Составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда ________________
(фамилия, собственное имя,
_____________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется), должность, наименование структурного подразделения
_____________________________________________________________________
Департамента государственной инспекции труда Министерства труда и социальной
_____________________________________________________________________
защиты Республики Беларусь, дата заключения)
| Уполномоченное должностное лицо организации, страхователя (страхователь - физическое лицо) |
_________________ | ___________________ | ||
|
(должность (при |
(инициалы, фамилия) | |||
| __________________ | ||||
|
наличии), дата, подпись) |