Рубрики
Инструменты поиска
Сообщество
Избранное
Мой профиль
Войти
| Приложение 4 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь 14.08.2015 № 51/94 |
Форма Н-1
| УТВЕРЖДАЮ | |||
| __________________________________________ | |||
|
(должность (при ее наличии) | |||
| ____________________ |
__________________ | ||
|
(подпись страхователя) |
(инициалы, фамилия) | ||
| ________________ | |||
|
(дата) | |||
АКТ № _____
о несчастном случае на производстве
| _______________________ |
_____________________ |
|
(место составления) |
| 1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего ________________________________________________________________ | ||
| 2. Дата и время несчастного случая __________________________________ | ||
| ________________________________________________________________ | ||
| 3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая ________________________________________________ | ||
| 4. Полное наименование/фамилия, имя, отчество (если таковое имеется) страхователя, у которого работает (работал) потерпевший ________________ ________________________________________________________________ 4.1. юридический адрес/место жительства (место пребывания) страхователя ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 4.2. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь, вышестоящая организация (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший страхователя) ___________________________________ ________________________________________________________________ |
||
| 5. Наименование и место нахождения организации, на территории которой произошло травмирование, страхователя: ______________________________ _________________________________________________________________ |
||
| 5.1. структурное подразделение (цех, участок), место, где произошел несчастный случай _________________________________________________ | ||
| 6. Сведения о потерпевшем: | ||
| 6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть) | ||
| 6.2. возраст (количество полных лет) __________________________________ | ||
| 6.3. профессия (должность) _________________________________________ | ||
| разряд (класс) _________________________________________________ | ||
| 6.4. стаж работы по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (количество лет, месяцев, дней) ______ ________________________________________________________________ |
||
| 6.5. вводный инструктаж по охране труда _______________________________ | ||
| 6.6. обучение по вопросам охраны труда по профессии (занимаемой должности) или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____ ________________________________________________________________ |
||
| 6.7. проверка знаний по вопросам охраны труда по профессии (занимаемой должности) или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________ ________________________________________________________________ |
||
| 6.8. инструктаж по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________ ________________________________________________________________ |
||
| 6.9. стажировка по вопросам охраны труда по профессии (занимаемой должности) или виду работы: с _________ по__________ | ||
| 6.10. медицинский осмотр ___________________________________________ | ||
| 6.11. предсменный (перед началом работы, смены) медицинский осмотр либо освидетельствование на предмет нахождения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения ____________________________ | ||
| 7. Диагноз _______________________________________________________ | ||
| 8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения либо в состоянии, вызванном потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ ________________________________________________________________ | ||
| 9. Обстоятельства несчастного случая: _______________________________ ________________________________________________________________ |
||
| 10. Вид происшествия ______________________________________________ | ||
| 11. Причины несчастного случая: _____________________________________ ________________________________________________________________ |
||
| 12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю: _______________________________ ________________________________________________________________ |
||
| 13. Лица, допустившие нарушения актов законодательства о труде и об охране труда, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов: __________________________________________________ ________________________________________________________________ |
||
| 14. Степень вины потерпевшего ______________ процентов. | ||
| 15. Свидетели несчастного случая: ___________________________________ ________________________________________________________________ |
||
| 16. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению подобных происшествий: |
|
Наименование мероприятий |
Срок выполнения |
Лицо, ответственное за выполнение |
Отметка о выполнении |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
| Уполномоченное должностное лицо организации, страхователя (страхователь - физическое лицо) |
_________________ | ________________ | ||
|
(должность (при |
(инициалы, фамилия) | |||
| __________________ | ||||
|
наличии), дата, подпись) |
||||
| Лица, принимавшие участие в расследовании: |
||||
| уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников) |
_________________ | ________________ | ||
|
(дата, подпись) |
(инициалы, фамилия) | |||
| специалист по охране труда организации, страхователя (лицо, на которое возложены обязанности специалиста по охране труда, руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель), аккредитованного на оказание услуг в области охраны труда) |
__________________ | ________________ | ||
|
(должность, дата, подпись) |
(инициалы, фамилия) | |||
| представитель страховщика (при участии в расследовании) |
__________________ | ________________ | ||
|
(должность, дата, подпись) |
(инициалы, фамилия) | |||
| потерпевший или лицо, представляющее его интересы на основании доверенности, оформленной в установленном законодательством порядке, либо один из близких родственников погибшего (при участии в расследовании) |
__________________ | ________________ | ||
|
(дата, подпись) |
(инициалы, фамилия) | |||
| другие лица, принимавшие участие в расследовании: |
__________________ | ________________ | ||
|
(должность, дата, подпись) |
(инициалы, фамилия) | |||
| __________________ | ________________ | |||
|
(должность, дата, подпись) |
(инициалы, фамилия) |
Если проводилось специальное расследование данного несчастного случая, вместо вышеуказанных подписей производится следующая запись: «Составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда ________________
(фамилия, собственное имя,
_____________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется), должность, наименование структурного подразделения
_____________________________________________________________________
Департамента государственной инспекции труда Министерства труда и социальной
_____________________________________________________________________
защиты Республики Беларусь, дата заключения)
| Уполномоченное должностное лицо организации, страхователя (страхователь - физическое лицо) |
_________________ | ___________________ | ||
|
(должность (при |
(инициалы, фамилия) | |||
| __________________ | ||||
|
наличии), дата, подпись) |