АКТ № 1
о несчастном случае на производстве

27.09.2013

(дата)     

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего Рыбаков Виктор Павлович                                                                                                                                 .

2. Дата и время несчастного случая 25.09.2013 в 14:20                                                                   .

                                                            (число, месяц, год) (часы суток)

3. Полное наименование нанимателя, страхователя, с которыми заключил трудовой договор (контракт) спортсмен, тренер, занимающийся профессиональным спортом, артист, физкультурно-спортивная организация «А»                                                                                    .

3.1. место нахождения нанимателя, страхователя г.Минск, ул.Байкальская, 54                          .

3.2. форма собственности нанимателя, страхователя коммунальная                                             .

3.3. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя) администрация Заводского р-на г.Минска                                                                                       .

4. Место, где произошел несчастный случай спортивный зал ФСО «А»                                     .

5. Название мероприятия, при участии в котором произошел несчастный случай подготовка к районному соревнованию                                                                                                                 .

(спортивные соревнования, подготовка к ним; выступление, репетиция)

6. Сведения о потерпевшем:

6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть);

6.2. возраст (количество полных лет) 32 года                                                                                  ;

6.3. должность III разряд                                                                                                                    ;

спортивное звание и спортивный разряд спортсмена, квалификационная категория тренера, квалификационная категория артиста _______________________________________________

6.4. общий стаж работы (количество лет, месяцев, дней) 12 лет 8 месяцев 27 дней                   ;

6.5. профессиональный стаж (количество лет, месяцев, дней) 8 лет                                            ;

6.6. обучение безопасным приемам выполнения физических упражнений, инструктаж о необходимых мерах безопасности, профилактики травматизма, первой медицинской помощи (заполняется в случае травмирования спортсмена, тренера, занимающегося профессиональным спортом) 14.07.2013                                                                                          ;

(дата последнего обучения (инструктажа), если не проводилось 
(не проводился) - указать)                                  

6.7. информация об обучении, инструктаже и проверке знаний по вопросам охраны труда (заполняется в случае травмирования артиста):

6.7.1. вводный инструктаж по вопросам охраны труда не требуется                                          ;

(дата проведения)                    

6.7.2. обучение по вопросам охраны труда не требуется                                                              ;

(дата, количество часов, не требуется)           

6.7.3. проверка знаний по вопросам охраны труда не требуется                                                  ;

(дата, номер протокола, не требуется)      

6.7.4. инструктаж по вопросам охраны труда:

первичный на рабочем месте не требуется                                                                                     ;

                                          (дата, не требуется)

повторный не требуется                                                                                                                   ;

                 (дата последнего инструктажа, не требуется)

внеплановый не требуется                                                                                                               ;

                         (дата последнего инструктажа, не требуется)

целевой не требуется                                                                                                                        .

              (дата последнего инструктажа, не требуется)

7. Медицинское заключение о характере и тяжести травмы, причинах смерти потерпевшего перелом ключицы                                                                                                                                 .

8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения либо в состоянии, вызванном потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ отсутствует                                              .

9. Обстоятельства несчастного случая Рыбаков В.П. выполнял упражнения на перекладине. Неожиданно перекладина оборвалась, и он упал на пол                                                                 .

10. Причины несчастного случая неисправность спортивного оборудования                             .

11. Сооружение, оборудование, инвентарь, эксплуатация которых привела к несчастному случаю перекладина настенная «Атлант-спорт», год ввода в эксплуатацию - июль 2012 г., дата последнего технического осмотра (освидетельствования) - январь 2013 г., организация-изготовитель «Атлант-спорт»                                                                                  .

(наименование, вид, тип, марка, год ввода в эксплуатацию, выпуска, организация-изготовитель, дата последнего технического осмотра (освидетельствования))

12. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о физической культуре и спорте, о труде и об охране труда, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов отсутствуют                                                                                 .

                                                  (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),                                                   должность (профессия), нарушения требований нормативных                                                   правовых актов, технических нормативных правовых актов,                                                    локальных нормативных правовых актов)

13. Степень вины потерпевшего не усматривается                                                     процентов.

14. Свидетели несчастного случая Юхневич Игорь Андреевич, проживающий по адресу: г.Минск, ул.Нестерова, 78-159, водитель автобазы № 7 г.Минска                                               .

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), должность, место работы, адрес места жительства)

15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий:

     (должность)

        (должность)