Форма Н-1АС

АКТ № __________
о несчастном случае на производстве

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего _____________________________________________________________________

2. Дата и время несчастного случая _______________________________________

_____________________________________________________________________

3. Полное наименование страхователя, с которым заключил трудовой договор (контракт) спортсмен, тренер, занимающийся профессиональным спортом, артист _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3.1. юридический адрес страхователя ______________________________________

_____________________________________________________________________

3.2. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь, вышестоящая организация (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший страхователя) _______________________________________

_____________________________________________________________________

4. Место, где произошел несчастный случай: _________________________________

_____________________________________________________________________

5. Наименование мероприятия, при участии в котором произошел несчастный случай _____________________________________________________________________

6. Сведения о потерпевшем:

6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)

6.2. возраст (количество полных лет) _______________________________________

6.3. должность ________________________________________________________

спортивное звание и спортивный разряд спортсмена, квалификационная категория тренера, квалификационная категория артиста ______________________________

6.4. профессиональный стаж (количество лет, месяцев, дней) __________________

6.5. обучение безопасным приемам выполнения физических упражнений, инструктаж о необходимых мерах безопасности, профилактики травматизма, первой медицинской помощи (заполняется в случае травмирования спортсмена, тренера, занимающегося профессиональным спортом) _______________________________

6.6. информация об обучении, инструктаже и проверке знаний по вопросам охраны труда (заполняется в случае травмирования артиста):

6.6.1. вводный инструктаж по охране труда __________________________________

6.6.2. обучение по вопросам охраны труда __________________________________

6.6.3. проверка знаний по вопросам охраны труда ____________________________

6.6.4. инструктаж по охране труда _________________________________________

7. Диагноз ____________________________________________________________

8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения либо в состоянии, вызванном потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ _____________________________________________________________________

9. Обстоятельства несчастного случая: ____________________________________

_____________________________________________________________________

10. Причины несчастного случая: __________________________________________

_____________________________________________________________________

11. Сооружение, оборудование, инвентарь, эксплуатация которых привела к несчастному случаю: ___________________________________________________

12. Лица, допустившие нарушения требований актов законодательства о труде и об охране труда, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Степень вины потерпевшего ______________ процентов.

14. Свидетели несчастного случая: ________________________________________

_____________________________________________________________________

15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению подобных происшествий: