Форма ПЗ-1

УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный

______________         ____________________

       (подпись)                    (инициалы, фамилия)

М.П.

________________

             (дата)

АКТ № _____
о профессиональном заболевании

_______________________

_____________________

        (место составления)

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заболевшего ________________________________________________________________________________

2. Полное наименование страхователя, у которого работает (работал) заболевший ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Место нахождения страхователя __________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь, вышестоящая организация (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший страхователя)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Структурное подразделение (цех, участок), место, где работает (работал) заболевший ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Сведения о заболевшем:

6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть) ____________________________________

6.2. возраст (количество полных лет) ________________________________________________

6.3. профессия (должность) ________________________________________________________

       разряд (класс) ________________________________________________________________

6.4. стаж работы по профессии (должности) (количество лет, месяцев, дней) ________________________________________________________________________________

6.5. стаж работы в контакте с вредными производственными факторами, вызвавшими профессиональное заболевание (количество лет, месяцев, дней) ________________________________________________________________________________

6.6. вводный инструктаж по охране труда ____________________________________________

6.7. обучение по вопросам охраны труда по профессии (должности) ________________________________________________________________________________

6.8. проверка знаний по вопросам охраны труда по профессии (должности) _______________

________________________________________________________________________________

6.9. инструктаж по охране труда ____________________________________________________

6.10. медицинский осмотр _________________________________________________________

6.11. предсменный (перед началом работы, смены) медицинский осмотр либо освидетельствование на предмет нахождения в состоянии алкогольного опьянения либо в состоянии, вызванном потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ ____________________________

________________________________________________________________________________

7. Дата профессионального заболевания _____________________________________________

8. Дата получения извещения об остром профессиональном заболевании (экстренное) центром гигиены и эпидемиологии _________________________________________________

9. Наименование организации здравоохранения, установившей диагноз ________________________________________________________________________________

10. Профессиональное заболевание выявлено _________________________________________

11. Диагноз:

11.1. предварительный ____________________________________________________________

11.2. окончательный ______________________________________________________________

12. Состояние заболевшего на период расследования __________________________________

________________________________________________________________________________

13. Обстоятельства, при которых возникло профессиональное заболевание: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

14. Вредные производственные факторы на рабочем месте заболевшего:

14.1. запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли):

средняя ___________________ максимальная _________________ ПДК ___________________

14.2. загазованность воздуха рабочей зоны (концентрация веществ):

средняя ___________________ максимальная _________________ ПДК ___________________

14.3. уровень шума (параметры в дБА и по частотной характеристике) ____________________

________________________________________________________________________________

ПДУ ___________________________________________________________________________

14.4. уровень общей и локальной вибрации (параметры по частотной характеристике) ________________________________________________________________________________

14.5. другие вредные производственные факторы _____________________________________

________________________________________________________________________________

15. Причины профессионального заболевания ________________________________________

________________________________________________________________________________

16. Лица, допустившие нарушения актов законодательства о труде и об охране труда, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

17. Степень вины заболевшего ___________ процентов.

18. Свидетели острого профессионального заболевания: ________________________________

________________________________________________________________________________

19. Мероприятия по устранению причин и последствий профессионального заболевания: