Форма ПЗ-1

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего (заболевшего) _

________________________________________________________________________________

2. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший (заболевший), _______________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Место нахождения организации, нанимателя, страхователя: __________________________

_______________________________________________________________________________

4. Форма собственности организации, нанимателя, страхователя ________________________

________________________________________________________________________________

5. Республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя), ________________________________________________________________________________

6. Цех, участок, где работает (работал) потерпевший (заболевший), ______________________

________________________________________________________________________________

7. Сведения о потерпевшем (заболевшем): ___________________________________________

7.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)

7.2. возраст (количество полных лет) ________________________________________________

7.3. профессия (должность) ________________________________________________________

разряд (класс) ___________________________________________________________________

7.4. общий стаж работы ___________________________________________________________

                                      (количество лет, месяцев, дней)

7.5. стаж работы по профессии (должности) __________________________________________

(количество лет, месяцев, дней)                 

7.6. стаж работы в контакте с вредными производственными факторами, вызвавшими профессиональное заболевание, ____________________________________________________

                                                  (количество лет, месяцев, дней)

7.7. вводный инструктаж по охране труда ____________________________________________

(дата проведения)                              

7.8. обучение по охране труда по профессии (должности) ______________________________

(дата, количество часов, не требуется)

7.9. проверка знаний по охране труда по профессии (должности) ________________________

(дата,                       

________________________________________________________________________________

номер протокола, не требуется)

7.10. инструктаж на рабочем месте по охране труда:

7.10.1. первичный _______________________________________________________________

                    (дата, не требуется)

7.10.2. повторный _______________________________________________________________

                            (дата последнего инструктажа, не требуется)

7.10.3. внеплановый ______________________________________________________________

                                (дата последнего инструктажа, не требуется)

7.10.4. целевой __________________________________________________________________

                      (дата последнего инструктажа, не требуется)

7.11. Медицинские осмотры:

предварительный (при поступлении на работу) _______________________________________

(дата, не требуется)                        

периодический __________________________________________________________________

                    (дата последнего осмотра, не требуется)

8. Дата профессионального заболевания _____________________________________________

9. Дата получения экстренного извещения центром гигиены и эпидемиологии ____________

10. Организация здравоохранения, установившая диагноз, _____________________________

(наименование)                   

_______________________________________________________________________________

11. Профессиональное заболевание выявлено ________________________________________

(при медосмотре, обращении, посещении на дому)

12. Диагноз:

12.1. предварительный ___________________________________________________________

12.2. окончательный _____________________________________________________________

13. Группа учета в государственном регистре _________________________________________

14. Состояние потерпевшего (заболевшего) на период расследования ____________________

(трудоспособен       

________________________________________________________________________________

по своей профессии, переведен на другую работу, госпитализирован, установлена группа инвалидности, умер)

15. Обстоятельства, при которых возникло профессиональное заболевание: _______________

________________________________________________________________________________

16. Вредные производственные факторы на рабочем месте потерпевшего (заболевшего):

16.1. запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли):

средняя ________________ максимальная ________________ ПДК ______________________

16.2. загазованность воздуха рабочей зоны (концентрация веществ):

средняя _________________ максимальная __________________ ПДК ____________________

16.3. уровень шума (параметры в дБА и по частотной характеристике) ____________________

ПДУ ___________________________________________________________________________

16.4. уровень общей и локальной вибрации (параметры по частотной характеристике) ______

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

16.5. другие вредные производственные факторы (расшифровать в соответствии с ГОСТ 12.0.003-74): ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

17. Причины профессионального заболевания: _______________________________________

(указываются превышения                    

________________________________________________________________________________

вредных производственных факторов ПДК (ПДУ)

18. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и охране труда, правил безопасности и гигиены труда, санитарных норм и правил, гигиенических нормативов и других нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов: ____________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), должность, профессия,

________________________________________________________________________________

в чем выразилось нарушение, пункты, статьи, параграфы нормативных правовых актов,

________________________________________________________________________________

технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов)

19. Степень вины потерпевшего _______________ процентов.

20. Свидетели острого профессионального заболевания: _______________________________

(фамилия, собственное имя,         

________________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется), должность, место работы, адрес места жительства)

21. Мероприятия по устранению причин профессионального заболевания: