АКТ
об отказе работника в даче объяснения по факту ________________________
(примечание)

г.____________

«___» ___________ 20__ г.

Комиссией в составе _________________________________________________________

                                     (Ф.И.О., должность, место работы)

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, место работы)

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, место работы)

составлен акт о том, что ___________________________________________________________

                                   (Ф.И.О., должность, место работы)

«___» ___________ 20__ г. в помещении по адресу ____________________________________

отказался (отказалась) представить письменные объяснения по факту ____________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

Свой отказ от дачи письменных объяснений ____________________________________

(Ф.И.О.)                                 

мотивирует тем, что ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

Примечание. К фактам, которые могут служить основанием для составления данного акта, относятся: совершение прогула; нахождение работника не на своем рабочем месте более 3 ч в течение рабочего дня; преждевременный уход с работы; отказ от поездки в командировку; невыход на работу в выходной и праздничный день, если работник привлекается к работе на законных основаниях; отказ или уклонение от прохождения в установленном порядке медицинских осмотров работниками некоторых категорий; отказ от инструктажа, обучения и проверки знаний по вопросам охраны труда.

15.06.2011 г.

Татьяна Образцова, экономист