ТКП 45-1.03-161-2009

Приложение М
(обязательное)

Форма акта освидетельствования скрытых работ

АКТ
освидетельствования скрытых работ

_______________________________________________________________________________,

наименование работ

выполненных в __________________________________________________________________

наименование и место расположения объекта                           

«____» __________________ 20__ г.

Комиссия в составе:

представителя генподрядной строительно-монтажной организации _________________

________________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы

представителя субподрядной строительно-монтажной организации (в случаях выполнения работ субподрядной организацией) ______________________________________

________________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы

представителя технического надзора заказчика __________________________________

________________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы

представителя проектной организации (в случаях осуществления авторского надзора проектной организацией) _________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы                              

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________________,

_______________________________________________________________________________,

наименование строительно-монтажной организации

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы _______________________

________________________________________________________________________________

наименование скрытых работ

2. Работы выполнены по проектной документации _______________________________

________________________________________________________________________________

наименование проектной организации, номер чертежей и дата их составления

3. При выполнении работ применены __________________________________________

наименование материалов,                    

________________________________________________________________________________

конструкций, изделий со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество

________________________________________________________________________________

4. При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от проектной документации ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________ при наличии отклонений указываются, кем согласованы, номер чертежей и дата согласования

5. Даты: начало работ ________________________________________________________

              окончание работ _____________________________________________________

Решение комиссии

Работы выполнены в соответствии с проектной документацией, действующими ТНПА и отвечают требованиям их приемки.

На основании изложенного разрешается производство последующих работ по устройству (монтажу) _____________________________________________________________

наименование работ и конструкций                               

Представитель технического

надзора заказчика                                            _____________________ _____________________

                                                                                         подпись                 расшифровка подписи

Представитель генподрядной строительно-

монтажной организации                                  _____________________ ____________________

                                                                                         подпись                 расшифровка подписи

Представитель субподрядной строительно-

монтажной организации                                 _____________________ _____________________

                                                                                         подпись                 расшифровка подписи

Представитель проектной

организации                                                     _____________________ _____________________

                                                                                         подпись                 расшифровка подписи