АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ

О себе сообщаю следующее:

2. Пол:

V мужской

женский (девичья фамилия: ______________________)

4. Гражданство:

белорус

V резидент

нерезидент

5. Данные документа, удостоверяющего личность:

V паспорт  вид на жительство номер: МС 0007787, выдан: Минским РОВД, дата выдачи (дд.мм.гггг): 15.12.2009, личный номер: 0151291А018РВ0

9. Семейное положение:

женат/замужем, V холост/не замужем,  в разводе,  повторный брак,  вдовец/вдова

13. Отношение к воинской обязанности:

военнослужащий,  отслужил (запас),  отсрочка,  не отслужил,  невоеннообязанный, V освобожден

14. Образование:

среднее, V среднее специальное,  высшее,  второе высшее,  ученая степень

15. Место работы:

V по трудовому договору,  индивидуальный предприниматель,  учредитель/собственник/акционер юридического лица наименование организации: ООО «Индустрия», дата регистрации и УНП (для индивидуальных предпринимателей): ________________________________________________ место расположения и адрес для почтовой корреспонденции: 220033, г. Минск, ул. Пролетарская, д. 77, телефон отдела кадров (с кодом): 017 255 87 87, сфера деятельности организации:  здравоохранение и социальные службы, V промышленность,  сельское хозяйство,  строительство,  гостиничный бизнес,  финансовая деятельность,  юридические услуги,  операции с недвижимостью,  добывающая промышленность,  перевозки,  государственное управление,  общественное питание,  образование,  научная деятельность,  отдых, развлечения, искусство,  торговля,  иное (поясните) _____________________________________

16. Профессиональная деятельность по месту работы:

должность: водитель стаж: 1 лет, дата окончания трудового договора (контракта): 31.12.2013, род деятельности:  руководитель,  госслужащий (класс: ____________),  служащий/специалист,  работник сельскохозяйственной организации,  работник сферы услуг/торговли,  военнослужащий,  военнослужащий офицерского состава,  учредитель/собственник/акционер юридического лица, V работник/рабочий сферы производства,  неквалифицированный рабочий,  иное (поясните) _____________________________________

17. Предыдущее место работы (заполняется, если Ваш стаж на текущем месте работы составляет менее 1 года):

по трудовому договору,  индивидуальный предприниматель,  учредитель/собственник/акционер юридического лица наименование организации: __________________________, сфера деятельности организации: ______________________, адрес: _____________________________________________, телефон отдела кадров (с кодом): ______________________, стаж: _______ лет, должность: _________________________________________, род деятельности: ___________________________________

Сведения о кредитах (займах) и поручительствах:

21. Дополнительная информация:	При положительном ответе на указанные вопросы кратко поясните в графе Примечание	Да	Нет
	1. Привлекались ли Вы к уголовной и (или) административной ответственности?		V
	2. Наличие неисполненных решений судебных органов, наличие против Вас судебных исков?		V
	3. Имеются ли у Вас просроченные долги?		V
	4. Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов?		V

Примечание: _____________________________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что я даю согласие на проведение проверки информации, указанной в анкете, а также иных данных обо мне в государственных органах и иных организациях, в информационном ресурсе, содержащем сведения о выполнении юридическими и физическими лицами обязательств.

Я ознакомился(лась) и согласен(на) со всеми условиями и порядком предоставления кредита, в том числе обязуюсь вносить (оплачивать) в порядке, определенном Банком, плату (вознаграждение) за услуги (операции), оказываемые (осуществляемые) Банком, в случаях и размерах, установленных локальным нормативным правовым актом Банка, с которым ознакомлен(на) и согласен(на) (далее - плата (вознаграждение)).

Я ознакомился(лась) и согласен(на) со всеми условиями и порядком предоставления кредита.

Нижеподписавшийся(аяся) признает и согласен(на) с тем, что:

а) все сведения, содержащиеся в настоящей анкете, а также все затребованные Банком документы представлены исключительно для получения Кредитополучателем кредита, однако Банк оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном разбирательстве;

б) любые сведения, содержащиеся в анкете, могут быть в любое время проверены или перепроверены Банком, его правопреемниками с использованием любых источников информации. Оригиналы анкеты и документов, предоставленных Банку, будут храниться в Банке;

в) Банк, его правопреемники будут полагаться на информацию, содержащуюся в анкете, и я обязуюсь вносить изменения и (или) дополнения в настоящую анкету в случае изменения каких-либо обстоятельств, указанных в заявлении, до момента окончания исполнения обязательств по договору поручительства;

г) при указании недостоверных сведений в анкете поручителя Банк вправе отказать Кредитополучателю в предоставлении кредита;

д) обязуюсь заключить договор поручительства на условиях Банка.

Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящей анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь в течение 30 календарных дней уведомить Банк в случае изменения сведений, указанных в пп.1, 4-8, 16, 21, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на исполнение мной обязательств по договору поручительства. С договором поручительства ознакомлен(а) и обязуюсь исполнять. Заявляю, что я полностью отдаю себе отчет в том, что уклонение Поручителя от исполнения предусмотренных договором поручительства обязанностей влечет ответственность в соответствии с законодательством.

Примечание. Подпись поручителя с расшифровкой и датой заполнения проставляется на каждом листе анкеты.

05.07.2018

Александр Родионов, начальник юридического отдела по Минской области Управления координации правового сопровождения юридического департамента открытого акционерного общества «Белагропромбанк»