____________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, уполномоченного      

____________________________________________

на применение дисциплинарного взыскания)     

ДОКЛАДНАЯ ЗАПИСКА

«___» ___________ _____ г.

г.__________

О дисциплинарном проступке

Настоящим довожу до вашего сведения, что _____________________________________

(Ф.И.О., должность работника, совершившего

________________________________________________________________________________

дисциплинарный проступок, подробное описание деяния с указанием даты, времени, места ________________________________________________________________________________

и обстоятельств его совершения - объективная сторона) _______________________________________________________________________________.

Своими действиями (своим бездействием) ______________________________________

(Ф.И.О. работника, совершившего          
дисциплинарный проступок)               

нарушил ________________________________________________________________________

       (ссылка на пункт, часть, _______________________________________________________________________________.

статью нарушенного правового акта)

Данное деяние обнаружено мною «___» ___________ _____ г.

Вследствие противоправного деяния работника _________________________________

________________________________________________________________________________

(указать материальные последствия противоправного деяния)

___________________________________________________________ работает в организации

    (Ф.И.О. работника, совершившего дисциплинарный проступок)

с «___» ___________ _____ г., в занимаемой должности с «___» ____________ _____ г., имеет

следующие дисциплинарные взыскания: ____________________________________________ _______________________________________________________________________________;

имеет следующие поощрения: ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

К докладной записке дополнительно прилагаются следующие материалы:

1. Объяснительная записка.

2. Характеристика

3. …

4. …

_________________________________            ____________              ________________

         (должность лица, которому                          (подпись)                          (Ф.И.О.) 

работник непосредственно подчинен)