1. Экспортер (наименование, адрес):
Открытое акционерное
общество «Организация»
Республика Беларусь, 220001, г.Минск, ул.Южная, 8

Контактное лицо: М.А.Цветков
Тел.: +375 17 201 02 03
Факс: +375 17 201 02 03

Производитель (наименование, адрес):
Открытое акционерное
общество «Организация»
Республика Беларусь, 220001, г.Минск, ул.Южная, 8.

Контактное лицо: М.А.Цветков

Тел.: +375 17 201 02 03
Факс: +375 17 201 02 03

Участок производства:
  

8. Лицо, отвечающее за использование, обезвреживание, захоронение отходов (наименование, адрес):
Компания «Рециклинг»
Российская федерация, 111673, г.Москва, ул.Мира, 1

Контактное лицо: А.В.Иванов
Тел.: +7 495 100 20 10
Факс: +7 495 100 20 10

Фактическое место

использования/обезвреживания/захоронения:
г.Москва

2. Импортер (наименование, адрес):
Компания «Рециклинг»
Российская федерация, 111673, г.Москва, ул.Мира, 1

Контактное лицо: А.В.Иванов
Тел.: +7 495 100 20 10
Факс: +7 495 100 20 10

9. Метод(ы) использования/обезвреживания/
захоронения:
D код/R код (4): R13
Способ

использования/обезвреживания/захоронения*:

5. Первый перевозчик (наименование, адрес):
Общество с ограниченной ответственностью
«Транспорт»
Республика Беларусь, 220002, г.Минск, ул.Московская, 1

Регистрационный номер:

Контактное лицо: В.Г.Михайлов
Тел.: +375 17 301 09 08

6. Второй перевозчик (наименование, адрес):

Регистрационный номер:

Тел.:                     Факс:

7. Третий перевозчик (наименование, адрес):

Регистрационный номер:

Тел.:                     Факс:

10. Наименование
используемого транспортного средства:

Дата передачи:
Подпись представителя
перевозчика:

11. Наименование используемого транспортного средства:

Дата передачи:
Подпись представителя
перевозчика:

12. Наименование используемого транспортного средства:

Дата передачи:
Подпись представителя
перевозчика:

13. Наименование и химический состав отходов:
Шлаки алюминиевых сплавов

14. Физические характеристики: 2

17. Фактическое количество:
в кг: 50 000

18. Упаковка:
Тип: 8                 Число:

16. Классификация Организации экономического сотрудничества и развития:
желтый  красный  и номер:
прочие X

19. Классификация ООН:
отгрузочное наименование ООН:
идентификационный номер ООН: 9
класс ООН:
номер H: H11        номер Y:

20. Специальные требования,
касающиеся обращения с отходами:
  

22. Декларация заявителя
Я удостоверяю, что, насколько мне известно, информация, содержащаяся в пунктах 1-9 и 13-21 является полной и достоверной. Я также удостоверяю, что взяты соответствующие письменные контрактные обязательства, имеющие юридическую и исковую силу, что обеспечены любые применимые страховые или иные финансовые гарантии в отношении трансграничной перевозки и что от компетентных органов соответствующих государств получены все необходимые разрешения.

Фамилия, инициалы: Р.Н.Кривцов            Подпись:
Дата:

21. Дата фактического начала перевозки:







   

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИМПОРТЕРОМ/ЛИЦОМ, ОТВЕЧАЮЩИМ ЗА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ, ОБЕЗВРЕЖИВАНИЕ, ЗАХОРОНЕНИЕ ОТХОДОВ

23. Груз, полученный импортером (лицом, отвечающим за использование/обезвреживание/захоронение отходов):
Полученное количество:    в кг       в литрах       принят 
Дата:                                                                        не принят 
Фамилия, инициалы:                      Подпись:

25. Я удостоверяю завершение операции по использованию/ обезвреживанию/захоронению указанных выше отходов.

Дата:
Фамилия, инициалы:

Подпись и печать:

24. Груз, полученный импортером (лицом, отвечающим за использование/обезвреживание/захоронение отходов):
Полученное количество:    в кг       в литрах       принят 
Дата:                                                                        не принят 
Фамилия, инициалы:                      Подпись:

Предполагаемая дата использования/обезвреживания/захоронения:
Метод использования/обезвреживания/захоронения:

ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТАМОЖЕННЫМИ СЛУЖБАМИ

26. Страна экспорта/отправки или таможенная служба выезда
Отходы, указанные на лицевой стороне, вывезены из страны:

Дата пересечения
границы:

Личная номерная
печать:

Подпись:

28. Печати таможенных служб стран транзита

27. Страна импорта
Отходы, указанные на лицевой стороне, ввезены в страну:

Дата пересечения
границы:

Личная номерная
печать:

Подпись: