ДОВЕРЕННОСТЬ

г.__________                                                                                               «__» ___________ 20__ г.

Я, __________________________________________, паспорт ______________________,

                                                  (Ф.И.О.)

выдан _______________________, проживающ__ в ___________________________________,

                         (кем, когда)                                                              (место жительства)

работающ__ _______________________________, доверяю _____________________________,

                                          (должность)                                                             (Ф.И.О.)

паспорт __________________________, выдан ________________________, проживающ___ в

                                                                                                (кем, когда)

__________________________________________, получить причитающуюся мне заработную

                         (место жительства)

плату за ________________________________________, причитающееся мне вознаграждение

                                             (месяц, год)

за выполнение работ по ___________________________________________________________

                                                                         (основания выполнения работ)

в ______________________________________________________________________________.

(место получения заработной платы, вознаграждения)

______________________                                                                        ______________________

     (Ф.И.О. доверителя)                                                                                          (подпись)

______________________                                                                        ______________________

   (Ф.И.О. поверенного)                                                                                         (подпись)

______________________                                                                        ______________________

   (Ф.И.О. руководителя                                                                                   (подпись, печать)

  организации, в которой

    работает доверитель)