ДОВЕРЕННОСТЬ № ____

__________________________
          (город, район, дата)

     __________________________________, __________________________________________

              (наименование организации)                              (область, район, город)

УНП _____________ в лице директора _______________________________, действующего на

                                    (Ф.И.О.)

основании Устава, настоящей доверенностью уполномочивает _________________________,

(Ф.И.О.)                  

паспорт ___________, выдан _______________________________________________________

                                             (кем, когда)

на совершение от имени __________________________________________________________

                                         (наименование организации)

следующих действий:

1. Подавать в страховые организации документы, подписывать заявления и другие необходимые документы при наступлении страховых случаев в отношении принадлежащих _________________________________________ автомобилей.
               (наименование организации)

2. Совершать все иные действия и формальности, необходимые для представления интересов ____________________________________________ в страховых
                                       (наименование организации)
организациях.

     Настоящая доверенность выдана на срок с ______________ по ______________.
     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

Образец подписи ____________       __________________ удостоверяю.
                                    (Ф.И.О.)                      (подпись)

Директор                                          ________________
                                                                  (Ф.И.О.)