ДОВЕРЕННОСТЬ № _____

г.__________                                                                                         «___» _____________ 20__ г.

Я, __________________________, паспорт № __________, выдан ___________________,

                                (Ф.И.О.)                                                                                    (кем, когда)
проживающ___ по адресу: ___________________________________, действующ___ от имени

                                                               (место жительства)
_________________________ по доверенности, удостоверенной _________________________

                 (Ф.И.О.)                                                                                   (данные нотариуса или
                                                                                                                   нотариальной конторы)
«__»  ______________ 20__ г.  по  реестру  № ________________,  настоящей  доверенностью

     (дата удостоверения
          доверенности)
передоверяю ______________________, паспорт № ____________, выдан ________________,

                                     (Ф.И.О.)                                                                                  (кем, когда)

проживающ___ по адресу: _______________________, совершать действия, предусмотренные

                                                    (место жительства)
указанной доверенностью, а именно:
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Доверенность выдана в г.___________ «__» _____________ 20__ г. и действительна до «__» __________ 20__ г.

Образец подписи __________________ __________________ удостоверяю.

                                          (Ф.И.О.)                      (подпись)

___________________                                                                              ______________________

           (Ф.И.О.)                                                                                                        (подпись)