Обложка

Герб государства

ЕДИНАЯ КНИЖКА ВЗРЫВНИКА

(мастера-взрывника)

Стр. 1

_____________________________________________________________________

(наименование органа госгортехнадзора)

_____________________________________________________________________

(наименование предприятия, учредителя предприятия)

     Место

фотокарточки

М.П. предприятия

Единая книжка взрывника

(мастера-взрывника)

№ _________

Серия ______

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________

Имеет право производства следующих видов взрывных работ:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Выдана ___________ 19__ г.

квалификационной комиссией при

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Стр. 2

город (поселок) ________________________________________________________

на основании протокола от «__» _______________ 19__ г. № _______

Представитель предприятия

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

____________________

(подпись)

Стажировку прошел с «__» __________ 19__ г.

по «__» __________ 19__ г.

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

_____________________________________________________________________

предприятия - шахты, рудника, карьера и т.п.)

Стр. 3-7

Получил дополнительно право производства следующего вида взрывных работ* _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

на основании протокола от «__» _______ 19__ г. № ____ город (поселок) _________

Председатель квалификационной комиссии _________________________________

(должность)

_____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

_____________________

(подпись)

М.П. органа
госгортехнадзора

Представитель предприятия _____________________________________________

(должность)

_____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

____________________

(подпись)

Стажировку прошел с «__» ____________ 19__ г.

по «__» ___________ 19__ г.

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

_____________________________________________________________________

предприятия - шахты, рудника, карьера и т.п.)

______________________________

*Всего в Единой книжке 5 таких страниц. Их заполнение производится при каждом получении дополнительных прав.

Стр. 8

Талон изъят на основании _______________________________________________

от «__» ___________ 19__ г. № _____

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

_____________________________________________________________________

предприятия - шахты, рудника, карьера и т.п.)

____________________

(подпись)

М.П. предприятия (шахты,
рудника, карьера и т.п.)

Талон предупреждения

к Единой книжке взрывника (мастера-взрывника)  № _________________________

Серия ______________________

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________

Председатель квалификационной комиссии _________________________________

(должность,

_____________________________________________________________________

фамилия, инициалы)

____________________

(подпись)

М.П. органа
госгортехнадзора

Представитель предприятия _____________________________________________

(должность,

_____________________________________________________________________

фамилия, инициалы)

Талон восстановлен «__» ___________ 19__ г. на основании ___________________

_______________________________________________ от «__» _________ 19__ г.

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных

_____________________________________________________________________

работ предприятия - шахты, рудника, карьера и т.п.)