ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

__________________________________________.

выполняемая работа)

«____» ____________ _____ г. он погиб. Несчастный случай произошел при следующих обстоятельствах: ____________________________________________. Считаю, что его гибель связана с исполнением трудовых обязанностей.

На иждивении супруга находился(лась) брат (сестра) ____________________

_____________________________________________________________________.

(Ф.И.О. брата (сестры) дата его (ее) рождения)

В настоящее время брат (сестра) погибшего находится на моем попечении и я осуществляю уход за ним (ней).

В связи с _________________________________________________________

(указать обстоятельства)

я являюсь безработной.

В соответствии со ст.957 и 958 Гражданского кодекса Республики Беларусь, Положением о страховой деятельности в Республике Беларусь, утвержденным Указом Президента Республики Беларусь от 25.08.2006 № 530, руководствуясь ст.6 Гражданского процессуального кодекса Республики Беларусь,

ПРОШУ:

1. Взыскать с ответчика в мою пользу средства на содержание в связи со смертью кормильца в размере _______________________________________ руб. в месяц.

2. Вызвать свидетелей: ____________________________________________.

(Ф.И.О., адрес регистрации, телефон)

02.05.2019

Александр Родионов, начальник юридического отдела по Минской области Управления координации правового сопровождения Юридического департамента открытого акционерного общества «Белагропромбанк»

Для более детального изучения см.:

Исковые заявления о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья, а также в связи со смертью кормильца.