Форма

ИЗВЕЩЕНИЕ

об остром профессиональном заболевании (экстренное)

и хроническом профессиональном заболевании

(ненужное зачеркнуть)

Министерство здравоохранения

Республики Беларусь

____________________________

 (организация здравоохранения)

1. Группа учета в государственном регистре __________________________________________

2. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего  _____________

________________________________________________________________________________

3. Пол _____________ 4. Дата рождения _____________________________________________

5. Адрес места жительства, телефон _________________________________________________

6. Наименование и место нахождения организации, нанимателя, страхователя (по месту возникновения профессионального заболевания) ______________________________________

________________________________________________________________________________

7. Наименование и место нахождения организации, нанимателя, страхователя, где потерпевший работает в настоящее время ____________________________________________

8. Цех, участок ___________________________________________________________________

9. Профессия, определившая профессиональное заболевание, ___________________________

10. Производственный фактор, вызвавший острое или хроническое профессиональное заболевание (отравление), _________________________________________________________

11. Где и когда произошло острое профессиональное заболевание _______________________

________________________________________________________________________________

12. Диагноз (во время медосмотра или при обращении; с утратой трудоспособности, без утраты) (ненужное зачеркнуть) __________________________________________________

________________________________________________________________________________

12.1. с временной утратой трудоспособности с ____________________ по ________________

без временной утраты трудоспособности, с утратой, без утраты профессиональной трудоспособности) (ненужное зачеркнуть);

12.2. нуждается в трудоустройстве __________________________________________________

13. Дата, время (для острого профессионального заболевания) ___________________________

14. Кем установлен диагноз ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

15. Наименование организации здравоохранения, установившей окончательный диагноз, дата ____________________________________________________________________________

16. Лечебно-оздоровительные мероприятия, рекомендации _____________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

17. Регистрационный номер извещения: № ___ от «__» ______________ _____ г.

Главный врач _________________

________________________

(подпись)                            

(инициалы, фамилия)

                                 М.П.

Врач, оформивший извещение, _______________

________________________

                         (подпись)

(инициалы, фамилия)

Дата отправления извещения:

организации, нанимателю, страхователю «__» ____________ _____ г.

территориальному центру гигиены и эпидемиологии «__» _______ _____ г.

Фамилия, инициалы пославшего извещение _________________________________________

Дата получения извещения ________________________________________________________

Фамилия, инициалы получившего извещение ________________________________________