Приложение 11 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь 14.08.2015 № 51/94

Форма

ИЗВЕЩЕНИЕ
об остром профессиональном заболевании (экстренное)/хроническом профессиональном заболевании

(ненужное зачеркнуть)

Министерство здравоохранения

Республики Беларусь

_______________________________

(организация здравоохранения)

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заболевшего _____________________________________________________________________

2. Пол ________________ 3. Дата рождения ________________________________

4. Адрес места жительства (места пребывания), телефон _____________________

_____________________________________________________________________

5. Наименование и адрес места нахождения организации, страхователя (по месту возникновения профессионального заболевания) ____________________________

_____________________________________________________________________

6. Наименование и адрес места нахождения организации, страхователя, где заболевший работает в настоящее время __________________________________

_____________________________________________________________________

7. Структурное подразделение (цех, участок) ________________________________

8. Профессия (должность), определившая профессиональное заболевание _______

_____________________________________________________________________

9. Производственный фактор, вызвавший острое/хроническое профессиональное заболевание __________________________________________________________

10. Где и когда произошло острое профессиональное заболевание ______________

_____________________________________________________________________

11. Диагноз (во время медицинского осмотра или при обращении, с утратой трудоспособности, без утраты) (ненужное зачеркнуть) _________________________

_____________________________________________________________________

без временной утраты трудоспособности, с утратой, без утраты профессиональной трудоспособности (ненужное зачеркнуть);

11.2. нуждается в трудоустройстве ________________________________________

12. Дата, время (для острого профессионального заболевания) ________________

_____________________________________________________________________

13. Наименование организации здравоохранения, установившей диагноз _____________________________________________________________________

14. Наименование организации здравоохранения, установившей окончательный диагноз, дата _________________________________________________________

15. Лечебно-оздоровительные мероприятия, рекомендации ___________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

16. Регистрационный номер извещения: № ________ от ______________________

(дата)

Дата направления извещения:

организации, страхователю ______________________________________________

(дата)

территориальному центру гигиены и эпидемиологии __________________________

(дата)

Фамилия, инициалы направившего извещение _______________________________

Дата получения извещения ______________________________________________

(дата)

Фамилия, инициалы получившего извещение ________________________________