Рубрики
Инструменты поиска
Сообщество
Избранное
Мой профиль
Войти
|
|
  
Приложение 15к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь 14.08.2015 № 51/94 |
|
Форма
КАРТА УЧЕТА |
|
|
_______________________________________ (наименование территориального центра _______________________________________ гигиены и эпидемиологии, _______________________________________ проводившего расследование _______________________________________ профессионального заболевания) |
|
Дата заполнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистрационный номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
№ п/п |
Наименование сведений |
Содержание сведений |
Примечание |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1 |
Область | ||
|
2 |
Район | ||
|
3 |
Населенный пункт | ||
|
4 |
Республиканский орган государственного управления, иная государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь, вышестоящая организация (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший страхователя) | ||
|
5 |
Основной вид экономической деятельности | ||
|
6 |
Наименование организации, страхователя | ||
|
7 |
Наименование структурного подразделения страхователя | ||
|
8 |
Дата получения извещения о профессиональном заболевании | ||
|
9 |
Сведения о заболевшем: | ||
|
9.1 |
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) | ||
|
9.2 |
пол (мужской, женский) | ||
|
9.3 |
возраст (число полных лет) | ||
|
9.4 |
дата рождения | ||
|
9.5 |
профессия (должность) | ||
|
9.6 |
стаж работы по данной профессии (должности) | ||
|
9.7 |
стаж работы в контакте с вредным производственным фактором | ||
|
10 |
Количество одновременно заболевших | ||
|
11 |
Вредные производственные факторы, послужившие причиной профессионального заболевания, в том числе: | ||
|
11.1 |
физические факторы и их параметры | ||
|
11.2 |
химические факторы и их параметры | ||
|
11.3 |
биологические факторы и их параметры | ||
|
11.4 |
психофизиологические факторы и их параметры | ||
|
12 |
Обстоятельства возникновения профессионального заболевания | ||
|
13 |
Форма профессионального заболевания (острое, хроническое) | ||
|
14 |
Диагноз | ||
|
15 |
Классификация профессионального заболевания | ||
|
16 |
Профессиональное заболевание выявлено (при медицинском осмотре, при обращении) | ||
|
17 |
Наименование организации здравоохранения, установившей диагноз профессионального заболевания | ||
|
18 |
Тяжесть профессионального заболевания (без утраты трудоспособности, с утратой профессиональной трудоспособности, инвалидность, смерть) | ||
|
19 |
Меры, принятые территориальным центром гигиены и эпидемиологии | ||
|
20 |
Фамилия, инициалы врача-гигиениста, заполнявшего карту учета профессионального заболевания |