1. Полное наименование иностранной организации  ______________________________

________________________________________________________________________________

2. Адрес иностранной организации, в отношении которой заполняется декларация:

в стране его регистрации  _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

в Республике Беларусь  _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Виды деятельности, осуществляемой иностранной организацией в отчетном периоде на территории Республики Беларусь (нужное подчеркнуть):

3.1. строительные, строительно-монтажные, пусконаладочные работы и другие подобные виды работ;

3.2. внешнеэкономическая деятельность, осуществляемая по договорам, заключаемым от собственного имени;

3.3. посредническая деятельность, осуществляемая по внешнеторговым договорам между:

лицами, не связанными каким-либо участием с иностранной организацией, в отношении которой заполняется настоящая декларация;

лицами, связанными участием капитала и иными связями с иностранной организацией, в отношении которой заполняется настоящая декларация;

3.4. оказание информационных, консультационных и иных услуг в пользу:

лиц, не связанных каким-либо участием с иностранной организацией, в отношении которой заполняется настоящая декларация;

лиц, связанных участием капитала и иными связями с иностранной организацией, в отношении которой заполняется настоящая декларация;

3.5. деятельность в сфере игорного бизнеса, проката и демонстрации кино- и видеофильмов, проведение концертно-зрелищных мероприятий;

3.6. оказание информационных, консультационных и иных услуг иностранной организации, в отношении деятельности которой через постоянное представительство заполняется настоящая декларация;

3.7. реализация продукции (товаров, работ, услуг) на территории Республики Беларусь;

3.8. иное (указать конкретные виды деятельности):  _______________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного на представление декларации

________________________________________________________________________________

5. Общая сумма дохода: _______________________________________________________

5.1. общая сумма дохода, учитываемая при налогообложении  ______________________

5.2. сумма, направленная иностранной организацией на финансирование деятельности представительства  _______________________________________________________________

5.3. сумма доходов от внереализационных операций ______________________________

5.3.1. сумма доходов от внереализационных операций, учитываемых при налогообложении ________________________________________________________________

5.4. выручка от реализации (указываются отдельно виды деятельности и выручка, полученная в связи с их осуществлением) ____________________________________________

________________________________________________________________________________

5.4.1. выручка от реализации, учитываемая при налогообложении __________________

5.5. расшифровка выручки по видам, сумма выручки (стр.5.4.1) _____________________

1.  _____________________________________________  ___________________________

2.  _____________________________________________  ___________________________

… _____________________________________________  ___________________________

6. Общая сумма затрат, понесенных в связи с осуществлением деятельности на территории Республики Беларусь ___________________________________________________

6.1. сумма затрат, понесенная иностранной организацией на содержание представительства, не учитываемая при налогообложении _____________________________

6.2. сумма затрат, понесенных за пределами Республики Беларусь, учитываемых при налогообложении ________________________________________________________________

6.2.1. сумма затрат, понесенных за пределами Республики Беларусь, учитываемых при налогообложении, с расшифровкой по элементам затрат:

________________________________________  _______________________________________

________________________________________  _______________________________________

________________________________________  _______________________________________

6.3. сумма расходов от внереализационных операций _____________________________

6.3.1. сумма расходов от внереализационных операций, учитываемых при налогообложении ________________________________________________________________

6.4. затраты, понесенные в связи с осуществлением отдельных видов деятельности, учитываемые при налогообложении ________________________________________________

7. Расшифровка затрат по элементам, сумма затрат (стр.6.4)  ________________________

1.  ______________________________________________  __________________________

2.  ______________________________________________  __________________________

… ______________________________________________  __________________________

8. Сумма налога на добавленную стоимость  _____________________________________

9. Сумма налогов (сборов), уплачиваемых из выручки:

а) в республиканский бюджет  _________________________________________________

б) в местный бюджет  ________________________________________________________

10. Сумма акцизов ___________________________________________________________

11. Сумма облагаемой прибыли  _______________________________________________

12. Размер прибыли, подлежащий налогообложению исходя из удельного веса прибыли от деятельности через постоянное представительство на территории Республики Беларусь в общем объеме прибыли, полученной иностранной организацией ________________________

________________________________________________________________________________

13. Сумма налога на недвижимость  ____________________________________________

14. Сумма льготируемой прибыли  _____________________________________________

15. Прибыль к налогообложению  ______________________________________________

16. Сумма налога на доходы, удержанная у источника выплаты дохода  ______________

17. Сумма налога на прибыль, подлежащая к уплате  ______________________________

Прошу рассмотреть настоящую декларацию для целей налогообложения.

Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю.

Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждена аудиторской организацией (аудитором) Республики Беларусь.

________________________________________________________________________________

(наименование организации, место нахождения, фамилия, имя, отчество аудитора)