Декларация представляется
лично, почтой, через представителя
                     (ненужное зачеркнуть)

__________________

* Учетный номер плательщика (указывается при наличии такой информации).

** Заполняется инспекцией МНС.

НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ (РАСЧЕТ)
по подоходному налогу с физических лиц

________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

________________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия (при наличии), номер)

________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, адрес места жительства

________________________________________________________________________________

согласно документу, удостоверяющему личность,

________________________________________________________________________________

или иному документу, подтверждающему место жительства)

место основной работы (службы, учебы)* ____________________________________________

________________________________________________________________________________

номер телефона: дом. ________________ раб. _______________ моб. _____________________

РАЗДЕЛ I
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ПРАВА НА НАЛОГОВЫЕ ВЫЧЕТЫ

1. Налоговый вычет, связанный с получением доходов по операциям с ценными бумагами, в сумме фактически произведенных и документально подтвержденных расходов на приобретение, реализацию, погашение и хранение ценных бумаг/в размере 10 процентов доходов, полученных по операциям с ценными бумагами (ненужное зачеркнуть) сумма** ________________________________________________________________________

               (цифрами и прописью)

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на _____ л.

2. Стандартные налоговые вычеты.

Прошу предоставить стандартные налоговые вычеты в связи с тем, что:

2.1. месячный доход, подлежащий налогообложению, не превышает законодательно установленный размер дохода*** и в месяцы, указанные в таблице, стандартные налоговые вычеты налоговым агентом не предоставлены (отметить Х):

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на ______ л.;

________________________

* Указывается при наличии места основной работы (службы, учебы). При этом место основной работы (службы, учебы) указывается в соответствии с подпунктом 2.14 пункта 2 статьи 153 Налогового кодекса Республики Беларусь.

** По выбору плательщика указывается сумма фактически произведенных и документально подтвержденных расходов на приобретение, реализацию, погашение и хранение ценных бумаг или сумма в размере 10 процентов доходов, полученных по операциям с ценными бумагами, без учета сумм, на которые такой вычет был предоставлен налоговым агентом. По аналогии заполняются пункты 6, 7 раздела I настоящей декларации.

*** Размер дохода определен подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 164 Налогового кодекса Республики Беларусь.

2.2. имею несовершеннолетних детей и (или) иждивенцев*  ____________________________

(указываются                   

________________________________________________________________________________

сведения о детях (сын, дочь, месяц и год рождения) и (или)

________________________________________________________________________________

иждивенцах (категории иждивенцев, месяц, год

________________________________________________________________________________

установления опеки, попечительства или появления иждивенца)

в месяцы, указанные в таблице, стандартные налоговые вычеты налоговым агентом не предоставлены (отметить Х):

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на _____ л.;

2.3. отношусь к категории плательщиков** ___________________________________________

(указывается категория плательщика,                 

________________________________________________________________________________

серия (при наличии), номер документа, подтверждающего право на льготу,

________________________________________________________________________________

наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

в месяцы, указанные в таблице, стандартные налоговые вычеты налоговым агентом не предоставлены (отметить Х):

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на _____ л.

______________________

* Категории иждивенцев определены частью второй подпункта 1.2 пункта 1 статьи 164 Налогового кодекса Республики Беларусь.

** Заполняется при наличии у плательщика права на вычет в соответствии с подпунктом 1.3 пункта 1 статьи 164 Налогового кодекса Республики Беларусь.

3. Социальный налоговый вычет в сумме, уплаченной за обучение в учреждениях образования Республики Беларусь при получении первого высшего/первого среднего специального/первого профессионально-технического образования (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,

________________________________________________________________________________

за которое произведена оплата, степень родства)

________________________________________________________________________________

(наименование учреждения образования)

сумма __________________________________________________________________________

           (цифрами и прописью без учета сумм, на которые такой вычет был

________________________________________________________________________________

предоставлен налоговым агентом)

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на _____ л.

4. Социальный налоговый вычет в сумме, уплаченной страховым организациям Республики Беларусь (возмещенной налоговому агенту) в качестве страховых взносов по договорам добровольного страхования жизни и дополнительной пенсии, заключенным на срок не менее трех лет/добровольного страхования медицинских расходов (ненужное зачеркнуть) ________

________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,

________________________________________________________________________________

за которое произведена оплата, степень родства)

________________________________________________________________________________

(наименование страховой организации)

сумма __________________________________________________________________________

            (цифрами и прописью без учета сумм, на которые такой вычет был

________________________________________________________________________________

предоставлен налоговым агентом)

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на _____ л.

5. Имущественный налоговый вычет в сумме фактически произведенных расходов на строительство/приобретение на территории Республики Беларусь одноквартирного жилого дома или квартиры (ненужное зачеркнуть)

сумма __________________________________________________________________________

            (цифрами и прописью без учета сумм, на которые такой вычет был

________________________________________________________________________________

предоставлен налоговым агентом)

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на _____ л.

6. Имущественный налоговый вычет в сумме фактически произведенных и документально подтвержденных расходов, связанных с приобретением и (или) отчуждением возмездно отчуждаемого имущества/в размере 10 процентов общей суммы подлежащих налогообложению доходов, полученных от реализации имущества (ненужное зачеркнуть) ________________________________________________________________________________

(наименование имущества)

сумма __________________________________________________________________________

           (цифрами и прописью без учета сумм, на которые такой вычет был

________________________________________________________________________________

предоставлен налоговым агентом)

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на _____ л.

Прошу предоставить имущественный налоговый вычет в сумме фактически произведенных расходов, связанных с приобретением возмездно отчуждаемого имущества и (или) его отчуждением на основании имеющихся в налоговом органе сведений, предоставленных государственными органами и организациями в установленном законодательством порядке (при их наличии), в связи с отсутствием документов, подтверждающих фактически произведенные расходы (пометить Х).

7. Профессиональный налоговый вычет в сумме фактически произведенных и документально подтвержденных расходов, связанных с получением авторского вознаграждения или вознаграждения за создание, исполнение или иное использование произведений науки, литературы и искусства, вознаграждения авторам изобретений, полезных моделей, промышленных образцов и иных результатов интеллектуальной деятельности/в размерах, установленных абзацами вторым-четвертым части второй подпункта 1.3 пункта 1 статьи 168 Налогового кодекса Республики Беларусь (ненужное зачеркнуть) _________________________

________________________________________________________________________________

(вид вознаграждения)

сумма __________________________________________________________________________

           (цифрами и прописью без учета сумм, на которые такой вычет был

________________________________________________________________________________

предоставлен налоговым агентом)

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на _____ л.

8. Профессиональный налоговый вычет в сумме фактически произведенных и документально подтвержденных расходов, связанных с получением доходов от личной деятельности за участие в коммерческих, спортивных соревнованиях (играх, выступлениях)

сумма __________________________________________________________________________

            (цифрами и прописью)

Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются на _____ л.

РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ*

1. Доходы, полученные от организаций и индивидуальных предпринимателей в Республике Беларусь**:

* Указываются доходы, полученные плательщиком как в денежной, так и в натуральной форме.

** Указываются доходы, полученные от источников в Республике Беларусь (за исключением доходов, указанных в пункте 4 раздела II настоящей декларации). В графе «Размер дохода» указывается сумма начисленного дохода (суммы налогов, сборов, иных удержаний не вычитаются из начисленной суммы дохода).

*** Указываются доходы, полученные от организаций и физических лиц за границей и (или) из-за границы (за исключением доходов, указанных в пункте 4 раздела II настоящей декларации), независимо от вида дохода, в том числе заработная плата и иные вознаграждения за работы и услуги, дивиденды, доходы от продажи акций, паев, долей в уставных фондах организаций, стипендии, проценты по счетам в иностранных банках, доходы от продажи движимого и недвижимого имущества и иные доходы.

Представляю документы о полученном доходе и уплаченном налоге в иностранном государстве, подтвержденные налоговым или иным компетентным органом этого государства, в функции которого входит взимание налога (пометить Х).

Прошу произвести зачет налога на основании документов о полученном доходе и уплаченном налоге в иностранном государстве, подтвержденных источником выплаты дохода, на ___ л. и обязуюсь представить документы о полученном доходе и уплаченном налоге в иностранном государстве, подтвержденные налоговым или иным компетентным органом этого государства, в функции которого входит взимание налога, до _______________

(указывается       

________________________________________________________________________________

срок не более одного года со дня подачи настоящей декларации)*

_______________________

       (подпись плательщика)

* Заполняется при условии обращения в налоговый орган с целью зачета сумм налога, уплаченного с доходов, полученных на территории иностранного государства, на основании документов, подтвержденных источником выплаты дохода.

** В подпунктах 4.1 и 4.2 пункта 4 раздела II настоящей декларации в графе «Размер дохода» указываются доходы в сумме, превышающей установленные подпунктами 1.18 и 1.21 пункта 1 статьи 163 Налогового кодекса Республики Беларусь размеры доходов, в пределах которых такие доходы освобождаются от обложения подоходным налогом с физических лиц.

*** Учетный номер плательщика (указывается при наличии такой информации).

РАЗДЕЛ III
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Декларация представляется на ____ л. с приложением документов и (или) их копий, в том числе подтверждающих право на освобождение от подоходного налога с физических лиц и (или) получение налоговых вычетов при исчислении подоходного налога с физических лиц, на ____ л.