Форма

НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Выдан «__» __________ 200_ г.

Действителен до «__» _________ 200_ г.

1. Руководителю работ _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

2. На выполнение работ _____________________________________________

(наименование работ, место, условия их выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства: _______

_____________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

Начало работ в ____ ч ____ мин ____________________ 200_ г.

Окончание работ в ____ ч ___ мин __________________ 200_ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

6. Состав исполнителей работ:

7. Наряд-допуск выдал _____________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя

_____________________________________________________________________

организации - фамилия, имя, отчество, должность, подпись)

Наряд-допуск принял _______________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности согласованы ____________________________

(должность, фамилия, имя, отчество,

_____________________________________________________________________

подпись уполномоченного представителя действующего предприятия или эксплуатирующей организации)

9. Рабочие места и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ _____________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до _________________________________________

(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (первый находится у лица, выдавшего наряд-допуск, второй - у ответственного руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (третий экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).