Форма

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
о реализации акцизных марок для перемаркировки алкогольных напитков
с поврежденными акцизными марками

от ___ ___________ 20__ г. № ______

Реализовано ________________________________________________________________

                          (полное наименование организации,

________________________________________________________________________________

УНП, местонахождение организации,

________________________________________________________________________________

банковские реквизиты)

согласно заявлению о приобретении акцизных марок для перемаркировки алкогольных напитков с поврежденными акцизными марками от __ ____________ 20__ г. № _______ акцизных марок:

______________ в количестве _____ штук, номера с _______________ по _________________

стоимость ______________________________________________________________________;

          (цифрами и прописью)

______________ в количестве _____ штук, номера с _______________ по _________________

стоимость ______________________________________________________________________;

          (цифрами и прописью)

_______________ в количестве _____ штук, номера с ______________ по _________________

стоимость ______________________________________________________________________;

          (цифрами и прописью)

________________________________________________________________________________

(общее количество акцизных марок прописью, штук)

________________________________________________________________________________

(общая стоимость акцизных марок прописью, рублей)

________________________________________________________________________________

(подпись, имя, отчество, фамилия и личная номерная печать

________________________________________________________________________________

уполномоченного должностного лица таможни, реализовавшего акцизные марки)

Получено _______________________________________________________________________

         (должность, фамилия, имя, отчество)

Доверенность от ____ ____________ 20__ г. № ___

Данные документа, удостоверяющего личность, ______________________________________

________________________________________________________________________________

(серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, выдавшего документ, идентификационный номер (при наличии)