ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

в приеме неиспользованных (поврежденных) акцизных марок

(ненужное вычеркнуть)

___ _____________ ____ г.

Настоящим подтверждается возврат ___________________________________________

(полное наименование импортера, УНП)         

через __________________________________________________________________________
            (должность уполномоченного должностного лица таможни, фамилия, имя, отчество)

акцизных марок, реализованных в соответствии с подтверждением о приобретении акцизных марок № __________ от ___ _______________ ____ г.

Возвращены акцизные марки:

______________ в количестве ________ номерами с _______________ по ________________

        (серия)

стоимостью ____________________________________________________________________,

                       (цифрами и прописью)

______________ в количестве ________ номерами с _______________ по ________________

        (серия)

стоимостью ____________________________________________________________________,

                       (цифрами и прописью)

______________ в количестве ________ номерами с _______________ по ________________

        (серия)

стоимостью ____________________________________________________________________,

                      (цифрами и прописью)

Общее количество акцизных марок _________________________________________________,

                                                         (цифрами и прописью)

общая стоимость ________________________________________________________________.

                   (цифрами и прописью)