ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

в приобретении акцизных марок

№ ______ от ____ ____________ ____ г.

Реализованы _______________________________________________________________

              (полное наименование импортера,  

________________________________________________________________________________

УНП, место нахождения, банковские реквизиты)

согласно заявлению на приобретение акцизных марок № ______________________________

от ____ ____________ ____ г. акцизные марки:

______________ в количестве ________ номерами с _________________ по _______________

        (серия)

стоимостью ____________________________________________________________________,

                    (цифрами и прописью)

______________ в количестве ________ номерами с _________________ по _______________

        (серия)

стоимостью ____________________________________________________________________,

                     (цифрами и прописью)

______________ в количестве ________ номерами с _________________ по _______________

        (серия)

стоимостью ____________________________________________________________________,

                     (цифрами и прописью)

Общее количество акцизных марок _________________________________________________,

                                                          (прописью, штук)

общая стоимость ________________________________________________________________.

                   (прописью, рублей)

____________________________        _____________________       _______________________

  (должность уполномоченного                (подпись,  личная                  (инициалы, фамилия)

             лица таможни,                                номерная печать)

реализовавшей акцизные марки)

Получено _______________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество)

доверенность № ________ от ____ ____________ ____ г.

(при получении акцизных марок иным представителем импортера, кроме руководителя)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________

(серия (при наличии), номер, дата выдачи,           

_______________________________________________________________________________.

наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии)