Форма

_________________________________
             (наименование организации,

_________________________________
                        страхователя)

ПРОТОКОЛ
об определении степени вины потерпевшего от несчастного случая на производстве, профессионального заболевания

_____________ № __________

(дата)                          

_____________________________________________

(место составления протокола)

Нами, уполномоченным должностным лицом организации, страхователя (страхователем - физическим лицом), ________________________________________________

(должность (при ее наличии)                           

________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

уполномоченным представителем профсоюза (иного представительного органа работников) ________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

рассмотрены обстоятельства и причины несчастного случая, профессионального заболевания (ненужное зачеркнуть), происшедшего _______________________________________________

(дата)                                                

с _______________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), профессия

________________________________________________________________________________

(должность), место работы потерпевшего)

1. Установлено, что действия _________________________________________________

(указываются действия потерпевшего, которые                 

________________________________________________________________________________

содействовали возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью)

признаны грубой неосторожностью _________________________________________________

(фамилия, инициалы потерпевшего)                        

2. При оценке действий потерпевшего учтены ___________________________________

(указываются                           

________________________________________________________________________________

обстоятельства, которые были учтены при признании грубой неосторожности

________________________________________________________________________________

потерпевшего)

3. Определена степень вины потерпевшего __________ процентов.