Форма

ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая ____________________________________________________
(группового, со смертельным, тяжелым исходом)

происшедшего _______________________________ в __________________________________

(дата)                                                   (время суток)                          

с ______________________________________________________________________________

(профессия, должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего(их)

________________________________________________________________________________

(наименование организации, нанимателя, страхователя)

Государственный инспектор труда __________________________________________________

(должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

с участием ______________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

в присутствии ___________________________________________________________________

                           (должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

осмотрел(и) место несчастного случая и установил(и): _________________________________

(указывается место, где произошел    

________________________________________________________________________________

несчастный случай, дается характеристика аварийного участка и обстановки на нем

________________________________________________________________________________

в момент происшествия, перечисляются предметы (в том числе и изъятые), на которых

________________________________________________________________________________

обнаружены следы воздействия опасного производственного фактора, описывается

________________________________________________________________________________

место травмирования, окружающая обстановка, место нахождения потерпевшего)