Форма

ПРОТОКОЛ
осмотра места происшествия несчастного случая

_______________________________________________________________________________,

(группового, со смертельным исходом, приведшего к тяжелой производственной

________________________________________________________________________________

травме)

происшедшего _______________________________________________ в ______ч ______ мин

(дата)            

с _______________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), профессия (должность) потерпевшего

_______________________________________________________________________________.

(потерпевших), наименование страхователя)

Государственным инспектором труда ___________________________________________

(фамилия, собственное имя,                     

________________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется), должность, место работы)

в присутствии:

________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), занимаемая должность,

_______________________________________________________________________________;

место работы)

________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), занимаемая должность,

_______________________________________________________________________________;

место работы)

________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), занимаемая должность,

_______________________________________________________________________________;

место работы)

осмотрено место происшествия несчастного случая и установлено:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.