Рубрики
Инструменты поиска
Сообщество
Избранное
Мой профиль
Войти
|
|
Министерства внутренних дел Республики Беларусь 30.01.2009 № 27 |
|
Форма (МВД) | ||
|
Серия ____________________ | ||
|
ПУТЕВОЙ ЛИСТ № ___________ |
Марка т/с _________________________________ | |
| ________________________________________ | ||
|
(наименование органа внутренних дел) |
Регистрационный знак ___ гаражный номер ___ | |
| Норма эксплуатации ___________________ км |
Водитель _________________________________ | |
| Марка топлива ________ Код марки _________ |
Водительское удостоверение ________________ | |
| Руководитель ____________________________ |
Табельный номер __________________________ | |
| Т/с направляется в распоряжение ______________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
|
(фамилия, инициалы, должность ответственного лица) |
|
Работа водителя и транспортного средства | |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
Чис-ло |
Время, ч, мин |
Показания спидометра |
Су-точ- ный про- бег, км |
Движение топлива |
Т/с технически исправно |
При возвращении т/с |
От-мет-ка дис-пет- че-ра |
От-мет-ка ме-ди- цин-ско-го ра-бот-ни-ка | |||||||||||
|
вы-ез-да |
воз-вра- ще-ния |
в на-ря-де |
при вы-ез-де |
при воз-вра- ще-нии |
остаток топлива, л |
заправлено топлива |
расход топлива, л |
вы-езд раз-ре-шен (под-пись ме-ха-ни-ка) |
при-нял (под-пись во-ди- те-ля) |
сдал (под-пись во-ди- те-ля) |
при-нял (под-пись ме-ха- ни-ка) | ||||||||
|
при вы-ез-де |
при воз-вра- ще-нии |
ко-ли- чес-тво, л |
под-пись за-прав- щика (но-мер чека АЗС) |
по нор-ме |
фак-ти- чес-ки |
эко-но-мия (+), пе-ре-рас-ход (-) | |||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
| Итого за период с ____ по ____ 20___ г. |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х |
Х | ||||||||
|
М.П. |
Линейная норма расхода топлива на 100 км ____ литров г.Минск ___/___ обл. центры ___/___ трасса ___/___ (летняя/зимняя) |
Следующее ТО, км |
Путевой лист принял ___________ | |||
|
Оборотная сторона | ||||||
|
Выполнение задания | ||||||
|
Число |
Маршрут следования |
Пробег, км |
Фамилия, имя, отчество лица, пользовавшегося т/с |
Подпись лица, пользовавшегося т/с |
Примечание | |
|
откуда |
куда | |||||
|
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |