РАЗРЕШЕНИЕ
на право изготовления простейших гранулированных и водосодержащих взрывчатых веществ на пунктах, расположенных на предприятиях, ведущих взрывные работы

Выдано _________________________________________________________________________

              (наименование органа госгортехнадзора)

Кому ___________________________________________________________________________

          (наименование предприятия - шахты, рудника, карьера и т.п.)

предоставляется право изготовления взрывчатых веществ ______________________________

________________________________________________________________________________

(наименование взрывчатых веществ)

________________________________________________________________________________

на  _____________________________________________________________________________

     (указывается тип пункта изготовления, его местонахождение,
     количество пунктов)

с целью _________________________________________________________________________

              (указывается, каким предприятием и где будут применяться
              изготовленные ВВ)

________________________________________________________________________________

Хранение изготовленных ВВ будет осуществляться  на _________________________________

________________________________________________________________________________

(указываются места хранения)

Руководство работами по изготовлению ВВ возложено на ______________________________

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________

(Перечень документов, которыми необходимо руководствоваться
при изготовлении ВВ)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________ Особые условия  _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Срок действия настоящего разрешения - до___________________________________________

Должность, ф. и. о., _______________________________________________________________

подпись                                                                    _______________________________________

                                                                                       (представителя органа госгортехнадзора)

                                                                                                       «___» _________________ 19__ г.

М.П.