РАЗРЕШЕНИЕ
на право производства взрывных работ (работ с ВМ)*

Выдано _________________________________________________________________________

              (наименование органа госгортехнадзора)

Кому ___________________________________________________________________________

          (наименование предприятия - шахты, рудника, карьера и т.п.)

на право производства взрывных работ (работ с ВМ)*

на _____________________________________________________________________________

     (наименование объекта, места работы)

с целью _________________________________________________________________________

Руководство взрывными работами (работами с ВМ) возложено на _______________________

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

При производстве работ должен соблюдаться порядок хранения, перевозки, использования и учета взрывчатых материалов, установленный Едиными правилами безопасности при взрывных работах.

Условия хранения  ВМ _______________________________________________________

Особые условия __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Срок действия настоящего разрешения - до ___________________________________________

Должность ф.и.о., _____________________________________

подпись                                                                   _______________________________________

                                                                                      (представителя органа госгортехнадзора)

                                                                                                          «___» ________________ 19__ г.

М.П.

________________

* Ненужное зачеркнуть.