__________________________________

(наименование организации)

РАЗРЕШЕНИЕ
на работы на фидерных кабельных линиях проводного вещания с напряжением 120 В и выше

Производитель работ ______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

С бригадой в составе _________ человек ______________________________

(фамилия, инициалы)

предлагается:

на линии _________________________________________________________

(наименование линии)

на участке ________________________________________________________

(указать опоры, стойки, между которыми будут вестись работы)

выполнить следующие работы: _______________________________________

_____________________________________________________________________

для чего обесточить: _______________________________________________

(указать номера обесточенных фидеров, места включения,

_____________________________________________________________________

устройства заземления и перемычек)

Начало работ: __ ч __ мин _________ дня _________________ месяца 200_ г.

Окончание работ: __ ч __ мин _________ дня _______________ месяца 200_ г.

Разрешение выдано «__» ________________ 200_ г.

Начальник (старший инженер) __________________________________ 200_ г.

С условиями производства работ и мерами безопасности ознакомлены:

Старший по бригаде ________________________________________________

(подпись)

Члены бригады: ___________________________________________________

(подпись)

«__» _______________ 200_ г.

Производитель работ _________________________________

Напряжение выключено «__» ______________ 200_ г.

______ ч ______ мин

_____________________________________________________________________

(фамилия выключившего напряжение)

Работу закончил, заземления, перемычки сняты, люди удалены _____________

__ ч __ мин _________ дня __________________ месяца 200_ г.

_____________________________________________________________________

(фамилия включившего напряжение)

Никакие исправления и перечеркивания в тексте не допускаются.