Форма

________________________________

(наименование организации)

РАЗРЕШЕНИЕ
на работы на фидерных линиях проводного вещания
с напряжением выше 240 В

Производитель работ ___________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

С бригадой в составе ___________ человек ________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

предлагается:

на линии ______________________________________________________________

(наименование линии)

на участке ____________________________________________________________

(указать опоры, стойки, между которыми будут вестись работы)

выполнить следующие работы: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

для чего обесточить: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать номера обесточенных фидеров, места включения, устройства заземления и перемычек)

Начало работ: _____ ч _____ мин __________ дня ________ месяца 200_ г.

Окончание работ: ____ ч ____ мин __________ дня ________ месяца 200_ г.

Разрешение выдано «__» _______________ 200_ г.

Начальник (инженер) ____________________ 200_ г.

(подпись)

С условиями производства работ и мерами безопасности ознакомлены:

Старший по бригаде _______________________

(подпись)

Члены бригады ___________________________

(подписи)

«__» ________________ 200_ г.

Производитель работ ___________________________________________________

Напряжение выключено «__» ________ 200_ г. _____ч ______ мин

_____________________________________________________________________

(фамилия выключившего напряжение)

Работу закончил, заземления, перемычки сняты, люди удалены

_____ ч _____ мин __________ дня ________ месяца 200_ г.

_____________________________________________________________________

(фамилия включившего напряжение)

Производитель работ ___________________________________________________

Напряжение включено «__» _____________ 200_ г. ____ ч ___мин

Примечание. Исправления и перечеркивания в тексте не допускаются.