Форма

Штамп организации

владельца линии

РАЗРЕШЕНИЕ
на работы на опорах при совместной подвеске проводов

_____________________________________________________________________

(наименование организации - владельца проводов)

на производство работ на линии __________________________________________

принадлежащей ________________________________________________________

(наименование организации - владельца проводов)

Производителю работ __________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

с бригадой в составе ____________________ человек разрешается на опорах линии _____________________________________________________________________

(участок линии, номера опор)

Начало работ ___________ч ________ мин «__» ____________________ 200_ г.

Окончание работ ________ч ________ мин «__» ____________________ 200_ г.

При выполнении работ должны быть приняты следующие специальные меры безопасности: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ответственными за безопасность работ являются:

а) со стороны владельца проводов ________________________________________

б) со стороны владельца линии ___________________________________________

Разрешение выдано «__» _________________ 200_ г.

___________________________

(подпись)

М.П.

С условиями производства работ и мерами безопасности ознакомился сам и ознакомил членов бригады:

производитель работ __________________________ приступить к работе разрешил

(подпись)

_________ ч _________ мин «__» ______________ 200_ г.

допускающий __________________________________________________________

(подпись)

Работа закончена, люди сняты ________ ч _______мин «__» _____________ 200_ г.

Производитель работ ______________________

(подпись)

Допускающий _____________________________

(подпись)