Форма

Сообщение о несчастном случае на производстве

1. Дата, время, место происшествия несчастного случая, выполняемая работа и краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай, и предполагаемые его причины.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Наименование организации, на территории которой произошло травмирование, страхователя, вышестоящей организации (местного исполнительного и распорядительного органа, зарегистрировавшего нанимателя).

Учетный номер плательщика.

Вид деятельности и код вида деятельности.

3. Число потерпевших, в том числе погибших.

4. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), возраст, профессия (должность) потерпевшего (потерпевших).

5. Дата, время отправления (передачи) сообщения, фамилия, должность лица, подписавшего и передавшего сообщение.