Штамп инспекции МНС*

СПРАВКА № ________
о наличии или об отсутствии исполнительных листов и (или) иных требований
о взыскании с лица задолженности по налогам, другим долгам и обязательствам перед Республикой Беларусь, ее юридическими и физическими лицами для решения вопроса о выходе из гражданства Республики Беларусь

Настоящая справка выдана ____________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица)

вид документа, удостоверяющего личность: _____________ серия ____ номер _____________

(при их наличии), выдан __________________________________________________________

                                  (кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________________________________

адрес места жительства: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

и подтверждает __________________________________________________________________

                    (наличие, отсутствие)

исполнительных листов и (или) иных требований о взыскании с него (нее) задолженности по налогам, другим долгам и обязательствам перед Республикой Беларусь, ее юридическими и физическими лицами по состоянию на дату выдачи настоящей справки.

Действительна __________________________________________________________________

              (указывается срок действия справки)

* Министерство по налогам и сборам Республики Беларусь.