Штамп инспекции МНС*

СПРАВКА № ___
об уплате (удержании) подоходного налога с физических лиц в целях избежания двойного налогообложения

Инспекция Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по _____________

________________________________________________________________________________

(наименование инспекции Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь)

подтверждает факт уплаты (удержания) подоходного налога за _________________________ ________________________________________________________________________________

(период уплаты (удержания)

в размере _______________________________________________________________________

         (сумма цифрами и прописью)

взимаемого _____________________________________________________________________

                (точная (до абзаца) норма

________________________________________________________________________________

Налогового кодекса Республики Беларусь либо точная (до абзаца) норма, дата подписания

________________________________________________________________________________

и название международного договора Республики Беларусь)

по ставке (ставкам) ________________ процентов от налоговой базы ____________________

________________________________________________________________________________

(размер налоговой базы)

определенной из общей суммы дохода ______________________________________________

(вид и сумма дохода)                               

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), вид документа,

________________________________________________________________________________

удостоверяющего личность, его серия, номер (при их наличии), кем

________________________________________________________________________________

выдан, дата выдачи, адрес места жительства, УНП** (при его наличии)

________________________________________________________________________________

Наименование,  адрес  места  жительства  (места  нахождения),  УНП**  лица,   удержавшего

налог __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Действительна __________________________________________________________________

                       (указывается срок действия справки)