СВЕДЕНИЯ

о поврежденных акцизных марках

за _________________ ____ года

________________________________________________________________________________

(полное наименование импортера, УНП)

настоящим информирует о представлении ___________________________________________

                                                                       (наименование таможни)

_________________________ сведений о следующих поврежденных акцизных марках, приобретенных в соответствии с подтверждением о приобретении акцизных марок № ___ от ___ ______________ ____ г.:

______________ в количестве ________ номерами с _________________ по _______________

       (серия)

стоимостью ____________________________________________________________________,

                   (цифрами и прописью)

______________ в количестве ________ номерами с _________________ по _______________

       (серия)

стоимостью ____________________________________________________________________,

                  (цифрами и прописью)

______________ в количестве ________ номерами с _________________ по _______________

      (серия)

стоимостью ____________________________________________________________________,

                  (цифрами и прописью)

Общее количество акцизных марок _________________________________________________,

                                                        (цифрами и прописью)

общая стоимость ________________________________________________________________.

                (цифрами и прописью)

Приложение: на ___ л.

Примечание. Сведения приводятся с соблюдением последовательности серий и номеров акцизных марок.