СВИДЕТЕЛЬСТВО
на приобретение взрывчатых материалов

Выдано _________________________________________________________________________

              (наименование органа госгортехнадзора)

Кому ___________________________________________________________________________

          (наименование предприятия - шахты, рудника, карьера и т.п.)

на приобретение следующих взрывчатых материалов:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Перечисленные взрывчатые материалы предназначены для использования ___________

Будут храниться _____________________________________________________________

Дополнительные требования к перевозке и хранению

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Срок действия настоящего свидетельства - до «___»_________19__г.

Должность, ф.и.о., подпись ________________________________________________________

                                                (представителя органа госгортехнадзора)

                                                                                                           «___» _______________ 19__ г.

М.П.

Примечание.

Настоящее свидетельство является основанием для получения в органах внутренних дел разрешения на приобретение (перевозку) взрывчатых материалов.