УДОСТОВЕРЕНИЕ № 1

_____________________________________________________________________

(наименование комиссии, проводившей проверку знаний

_____________________________________________________________________

по вопросам охраны труда (наименование организации))

Выдано Волкову Василию Васильевичу

Профессия рабочего (должность служащего) грузчик

Место работы склад

в том, что у него (нее) проведена проверка знаний по вопросам охраны труда в объеме, соответствующем профессиональным (должностным) обязанностям, виду (видам) работ (услуг) _____________________________________________________________________

(название вида (видов) работ (услуг))

Протокол № 1 от «1» июля 2020 г.

Председатель комиссии

(личная подпись)

В.В.Власов

(инициалы, фамилия)

Место печати*

Представитель контролирующего
(надзорного) органа

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

__________________

* За исключением субъектов хозяйствования, имеющих в соответствии с законодательными актами право не использовать печать.

правая часть внутренней стороны
и последующие страницы

Сведения о последующих проверках знаний

Дата	Причина проверки знаний по вопросам охраны труда	Отметка о проверке знаний по вопросам охраны труда (прошел, прошла)	Дата следующей проверки знаний по вопросам охраны труда	Подпись председателя комиссии	Номер протокола проверки знаний по вопросам охраны труда
1	2	3	4	5	6

Примечание. В удостоверение по охране труда могут вноситься сведения о проведении обязательных медицинских осмотров работающих, наличии права выполнения специальных работ и другие дополнительные сведения.

28.08.2020

Сергей Жартун, директор Центра поддержки предпринимательства общества с дополнительной ответственностью «ПрофиТруд»

Светлана Ковалева, начальник отдела Центра поддержки предпринимательства общества с дополнительной ответственностью «ПрофиТруд»

Справочно

Форма удостоверения по охране труда установлена приложением 6 к постановлению Минтруда и соцзащиты от 28.11.2008 № 175.