Форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о несчастном случае

___________________________________________________________________________,

происшедшем __________________________________________________ в _____ч _____ мин

(дата)               _______________________________________________________________________________

(фамилия, собственное

________________________________________________________________________________

имя, отчество (если таковое имеется), профессия (должность) потерпевшего

________________________________________________________________________________

(потерпевших), наименование страхователя, республиканский орган государственного

________________________________________________________________________________

управления, иная государственная организация, подчиненная Правительству Республики

________________________________________________________________________________

Беларусь, вышестоящая организация (местный исполнительный и распорядительный

_______________________________________________________________________________.

орган, зарегистрировавший страхователя)

Мною, государственным инспектором труда, ____________________________________

(фамилия, собственное                    

________________________________________________________________________________

имя, отчество (если таковое имеется), должность, место работы)

с участием уполномоченных представителей:

государственного органа (его структурного подразделения, территориального органа, подчиненной организации), уполномоченного законодательными актами на осуществление надзора (контроля) в соответствующих сферах деятельности (при участии в расследовании) __________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), занимаемая должность,       

_______________________________________________________________________________;

место работы)

организации, на территории которой произошло травмирование, страхователя ________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если

_______________________________________________________________________________;

таковое имеется), занимаемая должность, место работы (если таковые имеются)

вышестоящей организации (местного исполнительного и распорядительного органа) ________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое

_______________________________________________________________________________;

имеется), занимаемая должность, место работы)

профсоюза (иного представительного органа работников) ______________________________

(фамилия,                       

________________________________________________________________________________

собственное имя, отчество (если таковое имеется), занимаемая должность, место

_______________________________________________________________________________;

работы)

страховщика (при участии в расследовании) __________________________________________

(фамилия, собственное имя,                      

_______________________________________________________________________________;

отчество (если таковое имеется), занимаемая должность, место работы)

потерпевшего (потерпевших) или лица, представляющего его (их) интересы на основании доверенности, оформленной в установленном законодательством порядке, либо одного из близких родственников погибшего (при участии в расследовании) _______________________

(фамилия, собственное       

________________________________________________________________________________

имя, отчество (если таковое имеется)

расследование данного несчастного случая и составлено настоящее заключение.

1. Сведения о потерпевшем (потерпевших)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Характеристика организации, на территории которой произошло травмирование, страхователя, участка, места выполнения работы

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Обстоятельства несчастного случая

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Причины несчастного случая

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Лица, допустившие нарушения актов законодательства о труде и об охране труда, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению подобных происшествий

7. Выводы

На основании пунктов 2 и 3 Правил расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 15 января 2004 г. № 30 «О расследовании и учете несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2004 г., № 8, 5/13691), несчастный случай с ____

________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего (потерпевших)

подлежит оформлению актом формы Н-1, учету _______________________________________

(наименование                            

________________________________________________________________________________

организации, страхователя (фамилия, инициалы страхователя - физического лица)

и включению в государственную статистическую отчетность.

На основании пункта 24 Правил расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний несчастный случай с ____________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя,

________________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется) потерпевшего (потерпевших)

подлежит оформлению актом о непроизводственном несчастном случае формы НП и учету ___________________________________________________________________________

          (наименование организации, страхователя (фамилия, инициалы

_______________________________________________________________________________.

страхователя - физического лица)

Указанный несчастный случай не включается в государственную статистическую отчетность.

На основании пунктов 2 и 3 Правил расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний несчастный случай с ____________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего (потерпевших)

не подпадает под действие указанных Правил, не подлежит учету и включению в государственную статистическую отчетность.

___________________________________________________________________________

       (фамилия, инициалы лица (лиц), отказавшегося (отказавшихся) от подписания

_____________ от подписания настоящего заключения отказались.

     заключения)