Приложение 2 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь 14.08.2015 № 51/94

Форма

________________________________

(наименование организации здравоохранения)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о тяжести производственной травмы

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

2. Пол ________ 3. Дата рождения ________________________________________

4. Адрес места жительства (места пребывания), телефон _____________________ _____________________________________________________________________

5. Наименование и место нахождения организации, на территории которой произошло травмирование, страхователя, должность (профессия) потерпевшего _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

6. Дата, время обращения потерпевшего в организацию здравоохранения ________ _____________________________________________________________________

7. Сведения о повреждениях потерпевшего:

7.1. диагноз с указанием характера травмы, ее локализации ____________________ _____________________________________________________________________

7.2. код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, _______________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

8. Информация о наличии либо отсутствии у потерпевшего состояния алкогольного опьянения либо состояния, вызванного потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ, _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________

9. Тяжесть производственной травмы _____________________________________

(относится к тяжелой, не относится к тяжелой)

_____________________________________________________________________