ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА КРЕДИТОПОЛУЧАТЕЛЯ

Сведения о запрашиваемом кредите:

В. Кредит предоставить на счет:	текущий (расчетный)	(№ счета, где открыт) № _____________________________ ________________________________

8. Гражданство:

белорус

V резидент

нерезидент

9. Данные документа, удостоверяющего личность:

V паспорт  вид на жительство номер: МС 0007282, выдан: Минским РОВД, дата выдачи (дд.мм.гггг): 14.12.2009, личный номер: 0121291А017РВ0

11. Адрес проживания: (при совпадении с п.10 делается только отметка о совпадении):

не отличается от адреса регистрации по месту жительства страна: Республика Беларусь, область: Минская, район: -, почтовый индекс: 220013, населенный пункт: г. Минск, улица: Ленина, дом: 55, корпус: -, квартира: 77, время проживания по указанному адресу: 2 года/лет

12. Проживание:

в собственном доме,  в собственной квартире, V по договору найма (поднайма),  в служебном жилье,  совместно с родителями (в том числе родителями супруга/супруги),  иное (поясните) ____________________________________________________

14. Семейное положение:

V женат/замужем,  холост/не замужем,  в разводе,  повторный брак,  вдовец/вдова

19. Отношение к воинской обязанности:

военнослужащий,  отслужил (запас), V отсрочка,  не отслужил,  невоеннообязанный,  освобожден

20. Образование:

среднее, V среднее специальное,  высшее,  второе высшее,  ученая степень

21. Место работы:

V по трудовому договору,  учредитель/собственник/акционер юридического лица,  индивидуальный предприниматель наименование организации: ООО «Индустрия», дата регистрации и УНП (заполняется при наличии): ______________________________________________, место расположения и адрес для почтовой корреспонденции: 220033, г. Минск, ул. Пролетарская, д. 77, телефон отдела кадров (с кодом): 017 255 87 87, сфера деятельности:  здравоохранение и социальные службы, V промышленность,  сельское хозяйство,  строительство,  торговля,  финансовая деятельность,  юридические услуги,  операции с недвижимостью,  добывающая промышленность,  перевозки,  государственное управление,  общественное питание,  гостиничный бизнес,  научная деятельность,  отдых, развлечения, искусство,  образование,  иное (поясните) ____________________________________________________

22. Профессиональная деятельность по месту работы:

должность: водитель, стаж: 1 (лет), дата окончания трудового договора (контракта): 31.12.2013, род деятельности:  госслужащий (класс: ___________________________),  служащий/специалист,  руководитель,  военнослужащий офицерского состава,  военнослужащий,  учредитель/собственник/акционер юридического лица,  работник сферы услуг/торговли,  работник/рабочий сферы производства,  работник сельскохозяйственной организации, V работник сферы промышленности,  неквалифицированный рабочий,  иное (поясните) ____________________________________________________

23. Предыдущее место работы (заполняется, если Ваш стаж на текущем месте работы составляет менее 1 года):

по трудовому договору,  учредитель/собственник/акционер юридического лица,  индивидуальный предприниматель наименование (организации): _______________________, сфера деятельности организации: ____________________, адрес: ___________________________________________, телефон отдела кадров (с кодом): _____________________, стаж: __________ лет, должность: ______________________________, род деятельности: ________________________

24. Наличие автомобиля в Вашей собственности:

нет

V да, марка-модель: Тойота, год выпуска: 1997, наличие страховки «АвтоКАСКО»:  да, V нет

Сведения о расходах

Сведения о кредитах (займах) и поручительствах

28. Дополнительная информация:
При положительном ответе на вопросы кратко поясните в графе Примечание	да	нет
1. Привлекались ли Вы к уголовной и (или) административной ответственности?		V
2. Наличие неисполненных решений судебных органов, наличие против Вас судебных исков?		V
3. Имеются ли у Вас просроченные долги?		V
4. Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов?		V

Примечание:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.

29. Сведения о въездной визе (заполняются только иностранными гражданами и лицами без гражданства):
Имеется ли у Вас виза?				да -	нет - V
Вид въездной визы:  - однократная,  - двукратная,  - трехкратная,  - многократная
Тип визы:	- дипло­матическая	- служебная (официальная)	- гостевая	- деловая	- тури­стическая
	- транзи­тная	- на работу (с правом найма на работу)	- на учебу	- на постоянное жительство

Настоящим подтверждаю, что я даю согласие на проведение проверки информации, указанной в заявлении-анкете, а также иных данных обо мне в государственных органах и иных организациях, в информационном ресурсе, содержащем сведения о выполнении юридическими и физическими лицами обязательств. Договорные отношения с Банком - получение кредита.

Я ознакомился(лась) и согласен(на) со всеми условиями и порядком предоставления кредита, в том числе обязуюсь вносить (оплачивать) в порядке, определенном Банком, плату (вознаграждение) за услуги (операции), оказываемые (осуществляемые) Банком, в случаях и размерах, установленных локальным нормативным правовым актом Банка, с которым ознакомлен(на) и согласен(на) (далее - плата (вознаграждение)).

Я уведомлен(на), что Банк вправе в одностороннем порядке изменить размер платы (вознаграждения). Информация об изменении размера платы (вознаграждения) размещается на информационных стендах в офисах Банка или на сайте Банка.

Заявляю, что полностью отдаю себе отчет в том, что:

- кредит, на получение которого подается настоящее заявление-анкета, предоставляется под обеспечение согласно кредитному договору;

- кредит должен быть возвращен в оговоренный в кредитном договоре срок;

- за пользование кредитом Банку уплачиваются проценты, предусмотренные кредитным договором;

- Банк имеет право потребовать досрочного возврата кредита и уплаты процентов за пользование кредитом в случае неисполнения либо ненадлежащего исполнения обязательств по кредитному договору;

- уклонение от исполнения предусмотренных в кредитном договоре обязанностей влечет ответственность в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

Нижеподписавшийся(аяся) признает и согласен(на) с тем, что:

- принятие Банком данного заявления-анкеты к рассмотрению не является обязательством Банка предоставить кредит;

- Банк не делает никаких заявлений и не дает никаких выраженных или подразумеваемых гарантий по поводу окончательных условий кредитования;

- Банк вправе отказать в предоставлении кредита без указания причин, в том числе при указании недостоверных сведений в настоящем заявлении-анкете и (или) в анкете(ах) поручителя(ей);

- сведения, указанные в настоящем заявлении-анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату;

- все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении-анкете, а также все требуемые Банком документы представлены исключительно для получения кредита, однако Банк оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном разбирательстве. Оригиналы и копии документов, предоставленных Банку, будут храниться в Банке, даже если в предоставлении кредита будет отказано;

- любые сведения, содержащиеся в заявлении-анкете, могут быть в любое время проверены Банком (его правопреемником) с использованием любых источников информации;

- Банк (его правопреемник) будет полагаться на информацию, содержащуюся в заявлении-анкете.

Сведения, указанные в настоящем заявлении-анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь незамедлительно, в течение 3 рабочих дней, уведомить Банк в случае изменения сведений, указанных в заявлении-анкете, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение обязательств по кредиту, который может быть предоставлен. С проектом договора и размерами вознаграждений (платы) Банку ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.

Правильность заполнения заявления-анкеты и наличие необходимых документов проверил:

Примечание. Подпись кредитополучателя с расшифровкой и датой заполнения проставляется на каждом листе заявления-анкеты.

05.07.2018

Александр Родионов, начальник юридического отдела по Минской области Управления координации правового сопровождения юридического департамента открытого акционерного общества «Белагропромбанк»