Форма

№ ____ ____________

(дата)

___________________

(место заполнения)

_________________________________________

(руководителю Белорусской торгово-промышленной

_________________________________________

палаты либо руководителю унитарного предприятия

_________________________________________

Белорусской торгово-промышленной палаты,

_________________________________________

его представительства или филиала)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение сертификата услуг собственного производства

Наименование производителя ____________________________________________

_____________________________________________________________________.

(место нахождения)

Телефон, факс ________________________________________________________.

Регистрационный номер банка, небанковской кредитно-финансовой, страховой организации, коммерческой микрофинансовой организации и лизингодателя в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей _____________________________________________________.

Номер расчетного счета ________________________________________________.

Наименование банка ___________________________________________________.

Наименование обособленных подразделений банка, небанковской кредитно-финансовой, страховой организации, коммерческой микрофинансовой организации и лизингодателя, оказывающих услуги, место нахождения _________

_____________________________________________________________________.

Просим выдать сертификат услуг собственного производства.

Наименование услуг ___________________________________________________.

Код услуг* ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Приложение: __________________________________________________________

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)

Главный бухгалтер юридического лица

_____________________

* Код в соответствии с общегосударственным классификатором Республики Беларусь ОКРБ 005-2011 «Виды экономической деятельности».