Приложение
к Положению о порядке назначения и выплаты государственных пособий семьям, воспитывающим детей
31.03.2008 № 490

Форма

В комиссию по назначению пособий

_______________________________________

(наименование организации)

от _____________________________________

_______________________________________,

проживающей(его) ______________________

_______________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность

_______________________________________

(серия (при наличии), номер,

_______________________________________

дата выдачи, наименование

_______________________________________

государственного органа, его выдавшего,

_______________________________________

идентификационный номер (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственных пособий семьям, воспитывающим детей,
и (или) надбавок к ним

Прошу назначить _________________________________________________________________

                     (наименование пособий и (или) надбавок к ним)

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю документы в количестве ____ штук.

Также сообщаю, что совместно проживаю и веду общее хозяйство (для женщин, проживающих и ведущих общее хозяйство с лицом, не состоящим с ней в зарегистрированном браке) с ____________________________________________________.

                       (фамилия, собственное имя, отчество)

Обязуюсь в пятидневный срок сообщить любые сведения об изменениях в составе семьи и занятости ее членов, о зачислении ребенка в учреждение, обеспечивающее получение дошкольного образования, помещении ребенка в детское интернатное учреждение, на круглосуточное пребывание в учреждение образования, иную организацию, к индивидуальному предпринимателю, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующим образовательные программы дошкольного образования и специального образования на уровне дошкольного образования, выезде ребенка за пределы Республики Беларусь сроком более чем на 2 месяца и других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты пособия или надбавки к нему. Об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупреждена.

____ ______________ 20__ г.

________________

(подпись)       

Документы приняты
№ ___________________
__ ______________ 20__ г.

________________

    (фамилия, собственное имя, отчество специалиста)